2) горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более (+)
3) косовосходящее смещение сегмента ST и появление экстрасистолии
4) появление блокады правой ножки пучка Гиса
При физической нагрузке повышается потребность миокарда в кислороде. При гемодинамически значимом стенозе коронарной артерии возникает несоответствие между потребностью и доставкой кислорода, прежде всего в субэндокардиальных слоях миокарда. Это приводит к нарушению процессов реполяризации и появлению ишемической депрессии сегмента ST.
Классическим электрокардиографическим критерием положительной нагрузочной пробы является горизонтальная депрессия ST на 1 мм и более (0,1 мВ), обычно измеряемая через 60–80 мс после точки J и оцениваемая в смежных отведениях. Диагностическая значимость повышается при воспроизводимости изменений, их сочетании с типичной стенокардией и появлении на небольшой нагрузке. Такой признак отражает ишемию, но окончательная интерпретация должна учитывать исходную ЭКГ, медикаментозную терапию и клиническую вероятность ишемической болезни сердца.
Блокада левой ножки пучка Гиса, особенно возникшая при нагрузке, может указывать на неблагоприятный прогноз и затрудняет анализ сегмента ST, но сама по себе не является специфическим критерием ишемии. Изолированная блокада правой ножки также не доказывает недостаточность коронарного кровотока. Косовосходящее смещение ST и экстрасистолия могут встречаться при нагрузке без ишемии и требуют дополнительной клинической оценки.
| Изменение при нагрузке | Интерпретация | Диагностическая значимость |
|---|---|---|
| Горизонтальная депрессия ST ≥1 мм | Признак субэндокардиальной ишемии | Классический критерий положительной пробы, особенно при наличии типичной боли |
| Косонисходящая депрессия ST ≥1 мм | Более выраженное нарушение реполяризации | Высоко подозрительна на ишемию и обычно значимее, чем косовосходящая депрессия |
| Косовосходящая депрессия ST | Часто отражает физиологическую реакцию на тахикардию | Изолированно обычно недостаточна для диагностики ишемии |
| Новая блокада левой ножки пучка Гиса | Нарушение внутрижелудочкового проведения | Маркер высокого риска, но не самостоятельный специфический критерий ишемии; анализ ST становится ограниченным |
| Блокада правой ножки пучка Гиса | Нарушение проведения по правой ножке | В большинстве случаев неспецифична в отношении индуцируемой ишемии |
| Желудочковая экстрасистолия | Проявление электрической нестабильности миокарда | Может иметь прогностическое значение, но не подтверждает ишемию без соответствующих изменений ST и клиники |
| Депрессия ST в нескольких смежных отведениях | Региональное проявление ишемии | Увеличивает вероятность истинного положительного результата нагрузочной пробы |
Результат нагрузочной ЭКГ оценивают совместно с симптомами, достигнутой нагрузкой, частотой сердечных сокращений и динамикой артериального давления. При исходной блокаде левой ножки, выраженной гипертрофии или других состояниях, искажающих сегмент ST, предпочтительны стресс-эхокардиография или перфузионные методы визуализации. Отрицательная проба не исключает коронарную болезнь при недостаточной нагрузке или высокой клинической вероятности заболевания.