2) гепарина
3) варфарина (+)
4) трентала
Правильный ответ — варфарин. Это непрямой антикоагулянт, ингибирующий витамин-К-эпоксидредуктазу (VKORC1) в печени. В результате уменьшается регенерация активной формы витамина K, необходимой для γ-карбоксилирования факторов свертывания II, VII, IX и X, а также природных антикоагулянтов — протеинов C и S.
Протромбиновое время оценивает преимущественно внешний и общий пути коагуляции, включая активность факторов VII, X, V, II и фибриногена. На фоне варфарина оно увеличивается прежде всего из-за быстрого снижения уровня фактора VII, имеющего короткий период полувыведения; в клинической практике результат стандартизируют как международное нормализованное отношение (МНО, INR). У большинства пациентов целевой диапазон МНО составляет 2,0–3,0, однако при отдельных механических клапанах сердца целевые значения могут быть выше.
Другие перечисленные препараты преимущественно влияют на тромбоцитарное звено гемостаза или контролируются другим лабораторным тестом. Нефракционированный гепарин обычно контролируют по активированному частичному тромбопластиновому времени или анти-Xa-активности, тогда как антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты выявляется тестами функции тромбоцитов и не сопровождается значимым удлинением протромбинового времени.
| Фактор или препарат | Основное влияние на гемостаз | Ожидаемое изменение лабораторных показателей | Клинический принцип |
|---|---|---|---|
| Варфарин | Снижение синтеза витамин-К-зависимых факторов II, VII, IX, X | Удлинение протромбинового времени, повышение МНО | Доза подбирается по МНО; необходим контроль лекарственных взаимодействий и поступления витамина K |
| Нефракционированный гепарин | Активация антитромбина и преимущественное подавление тромбина и фактора Xa | Удлинение АЧТВ; протромбиновое время обычно не является основным тестом контроля | Мониторинг проводят по АЧТВ или анти-Xa-активности |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов и синтеза тромбоксана A₂ | Протромбиновое время обычно не изменяется; нарушается агрегация тромбоцитов | Оценивается антиагрегантный эффект, а не активность плазменных факторов свертывания |
| Пентоксифиллин | Улучшение деформируемости эритроцитов и снижение вязкости крови; возможное умеренное влияние на функцию тромбоцитов | Сам по себе обычно не удлиняет протромбиновое время | Риск кровотечения возрастает главным образом при сочетании с антикоагулянтами или антиагрегантами |
| Дефицит витамина K | Недостаточное γ-карбоксилирование факторов II, VII, IX и X | Удлинение протромбинового времени и повышение МНО; при выраженном дефиците возможно изменение АЧТВ | Дифференцируют с действием варфарина по анамнезу, питанию, мальабсорбции и ответу на витамин K |
| Печеночная недостаточность или ДВС-синдром | Нарушение синтеза факторов свертывания или их потребление | Удлинение протромбинового времени; часто сопровождается снижением фибриногена и тромбоцитопенией | Требует поиска системной причины, поскольку изолированное повышение МНО не всегда связано с антикоагулянтной терапией |
При лечении варфарином оценка только абсолютного протромбинового времени менее информативна, чем контроль МНО, поскольку МНО стандартизирует результаты разных лабораторий. После начала терапии эффект развивается не мгновенно и зависит от периода полувыведения уже синтезированных факторов свертывания. Передозировка повышает риск кровотечений, а недостаточная доза не обеспечивает надежной профилактики тромбоэмболий. При значимом повышении МНО или кровотечении тактика определяется величиной МНО, тяжестью геморрагии и необходимостью срочной отмены антикоагуляции.