2) бигуанидов (+)
3) тиазолидиндионов
4) агонистов рецепторов ГПП-1
Лактацидоз является редкой, но потенциально тяжелой нежелательной реакцией бигуанидов, прежде всего метформина; исторически наиболее выраженный риск был связан с фенформином, который в настоящее время практически не применяется. Метформин подавляет митохондриальный комплекс I дыхательной цепи и снижает печеночный глюконеогенез, в том числе утилизацию лактата. При накоплении препарата или присоединении тканевой гипоксии это может привести к повышению концентрации лактата, метаболическому ацидозу с увеличенной анионной разницей и нарушению функции органов.
Наиболее значимые факторы риска — острое или хроническое снижение функции почек, гипоксия, сердечная или дыхательная недостаточность, сепсис, шок, тяжелая дегидратация, печеночная недостаточность и передозировка препарата. Клинически состояние проявляется выраженной слабостью, тошнотой, рвотой, абдоминальным дискомфортом, тахипноэ, гипотензией, гипотермией и нарушением сознания; симптомы неспецифичны и требуют лабораторного подтверждения. Лактацидоз обычно диагностируют при концентрации лактата более 5 ммоль/л и pH менее 7,35 на фоне снижения уровня бикарбоната и увеличения анионной разницы.
Ситаглиптин, тиазолидиндионы и агонисты рецепторов ГПП-1 не обладают характерной способностью вызывать накопление лактата, поэтому лактацидоз не относится к их типичным класс-специфическим осложнениям. При подозрении на метформин-ассоциированный лактацидоз препарат немедленно отменяют, устраняют гипоксию, гипоперфузию и другие провоцирующие состояния; при тяжелом ацидозе, выраженной гиперлактатемии или почечной недостаточности рассматривают экстренный гемодиализ либо продленную заместительную почечную терапию.
| Критерий | Характеристика |
|---|---|
| Связанный препарат | Бигуаниды, главным образом метформин; риск существенно повышается при его кумуляции. |
| Основной механизм | Подавление митохондриального окислительного фосфорилирования и печеночного глюконеогенеза с уменьшением утилизации лактата. |
| Предрасполагающие состояния | Острое повреждение почек, выраженное снижение СКФ, гипоксия, сепсис, шок, сердечная или печеночная недостаточность, дегидратация. |
| Ключевые лабораторные признаки | Лактат обычно >5 ммоль/л, pH <7,35, снижение HCO3−, метаболический ацидоз с высокой анионной разницей. |
| Клинические проявления | Тахипноэ или дыхание Куссмауля, слабость, тошнота, рвота, боль в животе, гипотензия, гипотермия, спутанность сознания. |
| Дифференциальная диагностика | Лактацидоз при сепсисе, шоке, гипоксии, судорогах, тяжелой печеночной недостаточности; необходимо оценить кетоны, функцию почек и печени, гемодинамику и токсические воздействия. |
| Принцип лечения | Отмена метформина, коррекция гипоксии и гипоперфузии, лечение причины; при тяжелом течении — гемодиализ или продленная заместительная почечная терапия. |
Для профилактики осложнения оценивают расчетную скорость клубочковой фильтрации до начала терапии и регулярно в процессе лечения. При остром заболевании с обезвоживанием, гипоксией или риском острого повреждения почек метформин временно прекращают. Концентрация метформина может использоваться как дополнительный показатель, но не отражает тяжесть состояния достаточно надежно, поэтому решение принимают по клиническим данным, газовому составу крови, уровню лактата и функции органов.