2) аллапинина или пропафенона в сочетании с соталолом
3) соталола – при наличии тенденции к тахикардии (+)
4) амиодарона, в сочетании с бета-адреноблокаторами при тенденции к тахикардии
Групповая желудочковая экстрасистолия у пациента с постинфарктным кардиосклерозом указывает на наличие желудочкового аритмогенного субстрата — рубцовых участков миокарда и зон замедленного проведения импульса. На электрокардиограмме она проявляется двумя и более последовательными широкими деформированными комплексами QRS, не связанными с предшествующим зубцом P; при наличии трёх и более таких комплексов с частотой свыше 100 в минуту и продолжительностью менее 30 секунд говорят о неустойчивой желудочковой тахикардии.
Соталол обоснован при тенденции к тахикардии, поскольку сочетает неселективную β-адреноблокирующую активность и антиаритмический эффект III класса. Блокада симпатических влияний уменьшает триггерную активность и автоматизм желудочков, а удлинение реполяризации повышает рефрактерность миокарда и препятствует циркуляции волны возбуждения. Верапамил преимущественно эффективен при наджелудочковых тахиаритмиях, тогда как препараты IC класса, включая пропафенон и аллапинин, при структурном поражении сердца и постинфарктном рубце могут повышать риск устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти.
| Клиническая ситуация или препарат | Основной признак и лечебное значение |
|---|---|
| Групповая желудочковая экстрасистолия | Два и более последовательных желудочковых комплекса; свидетельствует о повышенном риске более значимых желудочковых аритмий. |
| Неустойчивая желудочковая тахикардия | Не менее трёх желудочковых комплексов подряд, частота обычно более 100 в минуту, длительность менее 30 секунд. |
| Постинфарктный кардиосклероз | Рубцовый миокард формирует субстрат для re-entry — повторного входа волны возбуждения, поддерживающего желудочковую аритмию. |
| Соталол | β-адреноблокатор и препарат III класса; особенно рационален при желудочковой эктопии, сопровождающейся тахикардией, при условии контроля QT и функции почек. |
| Верапамил | Блокатор кальциевых каналов, преимущественно применяемый при узловых и некоторых очаговых наджелудочковых тахикардиях; не является стандартным средством подавления постинфарктной желудочковой эктопии. |
| Пропафенон и аллапинин | Препараты I класса; при ишемической болезни сердца и рубцовых изменениях миокарда их применение ограничено из-за проаритмогенного риска. |
| Амиодарон | Резервный препарат при устойчивой или рецидивирующей желудочковой тахикардии, электрическом шторме и неэффективности других методов; длительное применение ограничивается возможной тиреоидной, лёгочной, печёночной и офтальмологической токсичностью. |
При назначении соталола необходимы контроль интервала QTc, частоты сердечных сокращений, калия и магния, а также оценка функции почек, поскольку чрезмерное удлинение QT может вызвать torsades de pointes. Одновременно оценивают фракцию выброса левого желудочка, частоту эпизодов по холтеровскому мониторированию и наличие остаточной ишемии. При сниженной фракции выброса, устойчивой желудочковой тахикардии или перенесенной остановке кровообращения вопрос о первичной или вторичной профилактике внезапной сердечной смерти решается с учётом имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Thus, в рамках представленной тестовой ситуации именно соталол соответствует сочетанию групповой желудочковой эктопии и тахикардической направленности ритма.