2) туберкулез (+)
3) острая ревматическая лихорадка
4) системная склеродермия
Верный ответ — туберкулез. Туберкулезный перикардит развивается вследствие лимфогенного или гематогенного распространения Mycobacterium tuberculosis, а также при непосредственном переходе инфекции с пораженных внутригрудных лимфатических узлов, плевры или легких. Воспаление сопровождается накоплением богатой белком жидкости в полости перикарда; экссудат нередко содержит большое количество лимфоцитов и может быть серозно-фибринозным или геморрагическим.
Клинически заболевание часто начинается постепенно: отмечаются лихорадка, ночная потливость, похудание, слабость, боли или тяжесть в прекардиальной области, одышка. При увеличении объема выпота появляются тахикардия, глухость тонов сердца, набухание шейных вен, парадоксальный пульс; возможна тампонада сердца. Без своевременной противотуберкулезной терапии процесс может перейти в констриктивный перикардит вследствие организации фибрина и формирования плотных сращений.
Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий в перикардиальной жидкости или биоптате перикарда методом посева, ПЦР или микроскопии; важное значение имеют высокая активность аденозиндезаминазы, преимущественно лимфоцитарный состав экссудата и признаки туберкулеза по данным компьютерной томографии. Отрицательный результат исследования жидкости не исключает заболевание, поскольку чувствительность отдельных методов ограничена; при высокой клинической вероятности требуется комплексная оценка данных и иногда биопсия перикарда.
| Причина | Особенности перикардиальной жидкости | Диагностические ориентиры | Типичные осложнения |
|---|---|---|---|
| Туберкулез | Лимфоцитарный экссудат, повышенная активность аденозиндезаминазы; возможна геморрагическая примесь | Положительные культура или ПЦР, гранулемы в биоптате, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов | Тампонада, рецидивирующий выпот, констриктивный перикардит |
| Вирусный или идиопатический перикардит | Обычно серозный или серозно-фибринозный экссудат | Острое начало, плевритическая боль, шум трения перикарда, диффузный подъем ST и депрессия PR; специфический возбудитель часто не выявляется | Рецидивы, реже значимая тампонада |
| Бактериальная инфекция | Гнойный экссудат с высоким содержанием нейтрофилов, снижением глюкозы и выраженным повышением ЛДГ | Тяжелая интоксикация, сепсис, пневмония или инфекционный эндокардит; положительный посев | Тампонада, септический шок, констрикция |
| Злокачественное поражение | Часто геморрагический экссудат | Цитологическое обнаружение опухолевых клеток, опухоль легкого или молочной железы, лимфома, метастазы | Рецидивирующий выпот, тампонада |
| Системные аутоиммунные заболевания | Серозный или серозно-фибринозный экссудат | Сочетание с артритом, кожными проявлениями, поражением почек; положительные ANA, анти-dsDNA или другие специфические антитела | Рецидивирующее воспаление, редко констрикция |
| Постинфарктный и постперикардиотомический синдром | Небольшой или умеренный воспалительный экссудат | Связь с инфарктом миокарда, операцией или травмой сердца; появление симптомов через соответствующий латентный период | Повторные эпизоды перикардита, плевральный выпот |
В регионах с высокой распространенностью туберкулеза его следует активно исключать у пациента с необъяснимым лимфоцитарным экссудативным перикардитом. Эхокардиография необходима для оценки объема выпота и признаков тампонады, а не только для подтверждения самого факта перикардита. При подозрении на туберкулез лечение включает стандартную противотуберкулезную химиотерапию, а при значимой тампонаде — неотложное дренирование перикарда. Назначение глюкокортикостероидов рассматривают индивидуально, преимущественно при высоком риске осложнений и после начала специфической терапии.