2) кожная сыпь
3) покраснение лица
4) сухой кашель (+)
Сухой непродуктивный кашель является характерным класс-специфическим нежелательным эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ангиотензинпревращающий фермент одновременно выполняет функцию кининазы II, расщепляющей брадикинин и субстанцию P. При его блокаде эти медиаторы накапливаются в дыхательных путях, стимулируют чувствительные нервные окончания и усиливают синтез простагландинов, что приводит к появлению стойкого кашлевого рефлекса.
Кашель обычно не сопровождается выделением мокроты, лихорадкой или признаками бронхиальной обструкции. Он может возникнуть как вскоре после начала лечения, так и спустя несколько недель или месяцев, поэтому временная связь с назначением препарата не всегда очевидна. Выраженность симптома не зависит напрямую от дозы; при подозрении на лекарственную природу кашля необходимо исключить инфекцию дыхательных путей, бронхиальную астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и декомпенсацию сердечной недостаточности.
Единственным надежным способом устранения этого нежелательного эффекта является отмена ингибитора АПФ; кашель, как правило, постепенно исчезает после прекращения приема. При сохранении показаний к блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы препарат обычно заменяют антагонистом рецепторов ангиотензина II, который существенно реже вызывает кашель, поскольку не препятствует разрушению брадикинина.
| Признак или состояние | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кашель при приеме ингибитора АПФ | Сухой, непродуктивный, навязчивый, нередко усиливающийся ночью | Типичный класс-специфический побочный эффект |
| Патогенетический механизм | Накопление брадикинина, субстанции P и простагландинов в дыхательных путях | Объясняет отсутствие инфекционных признаков и мокроты |
| Инфекция дыхательных путей | Возможны лихорадка, интоксикация, катаральные явления, мокрота | Наличие этих признаков делает лекарственный кашель менее вероятным |
| Бронхиальная астма | Эпизоды свистящего дыхания, вариабельная бронхиальная обструкция | Подтверждается функциональными пробами с бронходилататором |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс | Кашель после еды или в горизонтальном положении, изжога, регургитация | Требует оценки симптомов рефлюкса и ответа на соответствующее лечение |
| Сердечная недостаточность | Одышка, ортопноэ, отеки, влажные хрипы, признаки застоя | Необходимо исключить ухудшение основного сердечно-сосудистого заболевания |
| Тактика | Отмена ингибитора АПФ и при необходимости переход на сартан | Исчезновение симптома после отмены подтверждает лекарственную связь |
Кашель не является проявлением истинной аллергии и поэтому обычно не сопровождается крапивницей или системной анафилактической реакцией. Противокашлевые средства не устраняют его патогенетическую причину и не должны заменять пересмотр терапии. Следует также помнить о более редком, но потенциально опасном брадикининовом ангионевротическом отеке, при котором ингибитор АПФ подлежит немедленной и окончательной отмене. Повторное назначение другого препарата этого же класса после подтвержденного кашля часто приводит к возобновлению симптома.