2) болями на высоте физической нагрузки
3) интенсивными болями, не связанными с физической нагрузкой (+)
4) эффектом бета-блокаторов
Спонтанная стенокардия — это вазоспастическая, или вариантная, стенокардия Принцметала, возникающая вследствие преходящего спазма эпикардиальной коронарной артерии. В результате временно снижается коронарный кровоток, поэтому приступы обычно появляются в покое, нередко ночью или в ранние утренние часы, и не имеют закономерной связи с физической нагрузкой. Именно интенсивная боль, возникающая независимо от нагрузки, является наиболее характерной клинической особенностью данного варианта стенокардии.
Во время приступа на электрокардиограмме могут регистрироваться преходящий подъём сегмента ST в соответствующих отведениях или ишемическая депрессия ST; после прекращения спазма изменения обычно исчезают. Быстрое облегчение после нитроглицерина возможно и часто наблюдается, однако этот признак не является специфичным для вазоспазма: нитраты уменьшают ишемию и при других формах стенокардии. Диагностически значимым считается сочетание типичной боли в покое, преходящих ишемических изменений на ЭКГ и, при необходимости, документированного коронарного спазма при ангиографии или провокационной пробе.
Бета-адреноблокаторы не относятся к базисной терапии вазоспастической стенокардии: особенно неселективные препараты способны усилить коронарную вазоконстрикцию за счёт преобладания α-адренергических влияний. Препаратами выбора являются антагонисты кальция; длительно действующие нитраты могут применяться дополнительно для профилактики приступов. Поэтому отсутствие связи боли с физической нагрузкой имеет большее диагностическое значение, чем сам факт её купирования нитроглицерином.
| Признак | Вазоспастическая стенокардия | Стабильная стенокардия напряжения |
|---|---|---|
| Типичная ситуация возникновения | Покой, сон, ранние утренние часы; связь с нагрузкой отсутствует или непостоянна | Физическая или эмоциональная нагрузка, ходьба, подъём по лестнице |
| Механизм | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии с резким уменьшением кровотока | Фиксированное атеросклеротическое сужение и несоответствие потребности миокарда в кислороде кровоснабжению |
| Характер боли | Часто интенсивная, приступообразная, нередко возникает в одно и то же время суток | Предсказуемая, появляется при определённом уровне нагрузки и уменьшается после её прекращения |
| ЭКГ во время приступа | Преходящий подъём ST или депрессия ST; вне приступа ЭКГ может быть нормальной | Чаще преходящая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST при нагрузке |
| Ответ на нитраты | Обычно быстрый, поскольку устраняется коронарный спазм | Также возможен, но сам по себе не подтверждает вазоспастический механизм |
| Предпочтительная терапия | Антагонисты кальция, при необходимости пролонгированные нитраты; отказ от курения | Антиангинальная терапия с учётом частоты приступов и риска: бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты и другие препараты |
При первом, необычно сильном или длительном приступе боль в покое требует исключения острого коронарного синдрома, поскольку клинические проявления могут перекрываться. Для выявления эпизодов ишемии применяют серийную ЭКГ, Холтеровское мониторирование и, по показаниям, коронарографию. Провокационные тесты со спазмогенными препаратами выполняют только в специализированных условиях при отсутствии противопоказаний. Важное профилактическое мероприятие — прекращение курения, поскольку оно является одним из наиболее значимых триггеров коронарного вазоспазма.