2) новокаинамид
3) лидокаин (+)
4) бета-блокаторы
Лидокаин является антиаритмиком IB класса и блокирует быстрые натриевые каналы преимущественно в ишемизированной и деполяризованной ткани миокарда желудочков. За счёт снижения патологического автоматизма, возбудимости и проведения импульса по ишемическим волокнам он подавляет желудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию, возникающие в остром периоде инфаркта миокарда. Внутривенное введение позволяет быстро достичь терапевтической концентрации; при этом препарат оказывает относительно небольшое влияние на сократимость миокарда, атриовентрикулярное проведение и системную гемодинамику.
Выбор лидокаина особенно обоснован при желудочковой тахикардии, связанной с острой ишемией, когда нежелательны выраженные отрицательные инотропные и вазодилатирующие эффекты. Новокаинамид и амиодарон также обладают эффективностью при желудочковых тахиаритмиях, однако могут сильнее влиять на артериальное давление, сократимость и длительность реполяризации. Бета-адреноблокаторы уменьшают симпатическую стимуляцию и риск повторных аритмий, но не являются основным средством немедленного купирования развившейся желудочковой тахикардии.
Важно учитывать состояние гемодинамики: при отсутствии пульса выполняют дефибрилляцию, а при устойчивой тахикардии с гипотонией, ишемией, отёком лёгких или нарушением сознания показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. Лидокаин применяют внутривенно при стабильной желудочковой тахикардии либо при рецидивирующей желудочковой аритмии, сохраняющейся после восстановления ритма. Таким образом, в рамках рассматриваемой клинической ситуации отмеченный препарат соответствует принципу лечения ишемически обусловленных желудочковых аритмий.
| Метод или препарат | Основной механизм | Предпочтительная клиническая ситуация | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Лидокаин | Блокада натриевых каналов, преимущественно в ишемизированной ткани желудочков; антиаритмик класса IB | Стабильная желудочковая тахикардия или рецидивирующие желудочковые аритмии на фоне острого инфаркта миокарда | Неврологическая токсичность при передозировке; снижение дозы при тяжёлой печёночной недостаточности и низком сердечном выбросе |
| Амиодарон | Преимущественно блокада калиевых каналов с дополнительным влиянием на натриевые и кальциевые каналы | Рефрактерная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, особенно при неэффективности других мероприятий | Гипотония, брадикардия, удлинение интервала QT; при длительном применении — тиреоидные, лёгочные и печёночные осложнения |
| Новокаинамид | Блокада натриевых каналов и замедление проведения; антиаритмик класса IA | Некоторые варианты стабильной мономорфной желудочковой тахикардии при сохранной гемодинамике | Артериальная гипотония, отрицательное инотропное действие, удлинение QT и риск torsades de pointes |
| Бета-адреноблокаторы | Снижение симпатических влияний, частоты синусового ритма и потребности миокарда в кислороде | Профилактика повторных ишемических и катехоламин-зависимых аритмий после стабилизации состояния | Не применяются при кардиогенном шоке, выраженной острой сердечной недостаточности, тяжёлой брадикардии и AV-блокаде; не являются средством первичного купирования ЖТ |
| Синхронизированная электрическая кардиоверсия | Разряд, синхронизированный с комплексом QRS, прерывает патологический контур возбуждения | Устойчивая ЖТ с гипотонией, ишемической болью, отёком лёгких, шоком или нарушением сознания | Требует немедленной готовности к седации и последующему контролю ритма; при отсутствии пульса необходима дефибрилляция |
| Коррекция электролитных нарушений | Восстановление мембранной возбудимости и реполяризации миокарда | Гипокалиемия, гипомагниемия или другие обратимые факторы, поддерживающие желудочковую аритмию | Не заменяет антиаритмическую терапию или электрическую кардиоверсию при нестабильной ЖТ |
На ЭКГ желудочковую тахикардию обычно рассматривают как регулярную тахикардию с широкими комплексами QRS продолжительностью не менее 120 мс; в условиях острого инфаркта ширококомплексную тахикардию следует расценивать как ЖТ, пока не доказано обратное. Диссоциация предсердий и желудочков, комплексы захвата и слияния, а также крайнее отклонение электрической оси поддерживают этот диагноз. Параллельно с антиаритмической терапией необходимо лечить ишемию, гипоксию и нарушения электролитного состава крови. Профилактическое применение лидокаина без желудочковой аритмии не рекомендуется, поскольку оно не улучшает исходы и может повышать риск нежелательных эффектов.