2) усиление первого тона на верхушке
3) ослабление первого тона на верхушке (+)
4) ослабление второго тона во втором межреберье справа
При митральной недостаточности створки митрального клапана не смыкаются полностью в систолу, поэтому часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие. I тон формируется преимущественно за счёт напряжения и закрытия атриовентрикулярных клапанов; при неполной коаптации митральных створок закрытие становится менее энергичным, а градиент давления между левым желудочком и левым предсердием частично уменьшается вследствие регургитации. Поэтому на верхушке сердца I тон обычно ослаблен, особенно при выраженной хронической митральной регургитации.
Типичным аускультативным признаком порока является дующий пансистолический шум над верхушкой, проводящийся в левую подмышечную область. Нередко определяются ослабленный I тон, патологический III тон и признаки перегрузки объёмом левого желудочка; при длительном течении возможны смещение верхушечного толчка и развитие легочной гипертензии. Изолированное усиление II тона во втором межреберье справа не относится к специфическим проявлениям митральной недостаточности: эта точка соответствует аортальной области.
При формировании легочной гипертензии может усиливаться легочный компонент II тона, но его оценивают преимущественно во втором межреберье слева у края грудины, а не справа. Таким образом, ослабление I тона на верхушке отражает нарушение плотного закрытия митрального клапана и является наиболее обоснованным вариантом ответа.
| Аускультативный признак | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Ослабление I тона на верхушке | Неполная коаптация митральных створок и менее резкое их закрытие | Характерный признак митральной регургитации |
| Пансистолический дующий шум на верхушке | Постоянный обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие в течение всей систолы | Основной аускультативный критерий митральной недостаточности |
| Проведение шума в левую подмышечную область | Распространение турбулентного потока по направлению струи регургитации | Помогает отличить митральную регургитацию от шумов аортального происхождения |
| Патологический III тон | Быстрое поступление увеличенного объёма крови в перегруженный левый желудочек в раннюю диастолу | Указывает на значимую объемную перегрузку и возможную сердечную недостаточность |
| Усиление II тона над легочной артерией | Повышение давления в легочной артерии вследствие ретроградной передачи давления из левого предсердия | Признак развившейся легочной гипертензии, а не обязательный ранний симптом |
| Усиление I тона на верхушке | Более энергичное закрытие сохранных, подвижных атриовентрикулярных клапанов | Типичнее для митрального стеноза, а не для митральной недостаточности |
| Усиление II тона во втором межреберье справа | Акцент аортального компонента II тона при системной артериальной гипертензии или патологии аортального клапана | Не является специфическим признаком митральной регургитации |
Аускультация позволяет заподозрить митральную недостаточность, однако степень порока определяют прежде всего по эхокардиографии с допплеровским исследованием. При эхокардиографии оценивают площадь и объем регургитирующей струи, размеры левого предсердия и желудочка, фракцию выброса и давление в легочной артерии. Снижение фракции выброса при митральной регургитации может маскироваться, поскольку часть ударного объёма выбрасывается в низконапорное левое предсердие. Клиническая выраженность признаков должна оцениваться совместно с данными эхокардиографии и симптомами пациента.