2) болезнь Такаясу (+)
3) болезнь Аддисона
4) атеросклеротическое поражение плечевой артерии
Наиболее вероятная причина выраженной разницы артериального давления на руках у пациентки с артериальной гипертензией — болезнь Такаясу, или неспецифический аортоартериит. Это гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей, преимущественно встречающееся у женщин молодого возраста. При поражении подключичной или плечеголовной артерии формируется стеноз, поэтому на стороне поражения давление и пульсовая волна ниже; клинически это проявляется асимметрией пульса, ослаблением пульсации и сосудистым шумом.
Разница систолического давления между руками 20 мм рт. ст. является значимой: в классификационных критериях Американской коллегии ревматологов для болезни Такаясу используется порог более 10 мм рт. ст. Однако этот признак не является патогномоничным и должен быть подтвержден повторным измерением, желательно одновременно на обеих руках, с подходящей манжетой. Артериальная гипертензия при аортоартериите может быть связана также со стенозом почечных артерий, поражением аорты или нарушением оценки системного давления на стороне сосудистого стеноза.
Болезни Кушинга и Аддисона не вызывают изолированного градиента давления между конечностями: при гиперкортицизме формируется преимущественно системная гипертензия, а при надпочечниковой недостаточности типичнее артериальная гипотензия. Атеросклеротический стеноз подключичной или плечевой артерии также способен давать подобную картину, особенно у пожилых пациентов с факторами риска, но у молодой женщины сочетание гипертензии, сосудистой асимметрии и признаков воспаления прежде всего требует исключения болезни Такаясу.
| Признак | Значение для болезни Такаясу | Дифференциальная оценка |
|---|---|---|
| Возраст и пол | Чаще женщины моложе 40 лет | Атеросклеротическое поражение обычно выявляется в более старшем возрасте |
| Разница систолического давления между руками | Более 10 мм рт. ст. входит в классификационные критерии; 20 мм рт. ст. указывает на гемодинамически значимое поражение крупной артерии | Необходимы повторное измерение и исключение технической ошибки |
| Пульс на верхних конечностях | Ослабление или отсутствие пульса, асимметрия пульсовой волны — болезнь без пульса | При локальном атеросклеротическом стенозе изменения обычно соответствуют одному сосудистому бассейну |
| Аускультация сосудов | Шум над подключичными артериями, сонными артериями или аортой вследствие стеноза | Шум может встречаться и при атеросклерозе, поэтому оценивается вместе с другими признаками |
| Системные проявления | Лихорадка, слабость, миалгии, повышение СОЭ и С-реактивного белка в активной фазе | Для атеросклероза и эндокринных гипертонических синдромов воспалительный профиль нехарактерен |
| Ангиографическая картина | Длинные стенозы, окклюзии, утолщение стенки аорты, поражение нескольких ее ветвей, иногда аневризмы | КТ- или МР-ангиография уточняет распространенность и активность сосудистого поражения |
| Механизм артериальной гипертензии | Стеноз почечных артерий, поражение аорты, повышение жесткости сосудистой стенки | При болезни Кушинга преобладает гормонально обусловленная системная гипертензия, при болезни Аддисона — гипотензия |
При подозрении на болезнь Такаясу следует измерить давление на обеих руках и ногах, оценить пульсацию артерий и выполнить дуплексное сканирование, КТ-ангиографию или МР-ангиографию аорты и ее ветвей. Активность воспаления оценивают по клиническим данным, СОЭ и С-реактивному белку, но нормальные показатели не исключают хроническое сосудистое поражение. Лечение активного аортоартериита обычно включает глюкокортикостероиды и стероид-сберегающую иммуносупрессивную терапию; эндоваскулярную или хирургическую реконструкцию стараются выполнять после контроля воспаления.