2) легочной гипотензии
3) артериальной гипотензии
4) артериальной гипертензии
Второй тон сердца образуется при закрытии полулунных клапанов и состоит из аортального компонента A2 и легочного компонента P2. При повышении давления в легочной артерии ее клапан закрывается более резко и с большей акустической энергией, поэтому P2 становится усиленным, или акцентированным. Феномен лучше всего выслушивается во втором межреберье у левого края грудины — в точке аускультации клапана легочной артерии.
Акцент P2 служит физикальным признаком повышенной нагрузки на правый желудочек, но сам по себе не подтверждает диагноз. При прогрессировании заболевания могут выявляться парастернальная пульсация вследствие гипертрофии правого желудочка, систолический шум трикуспидальной регургитации, набухание яремных вен и признаки правожелудочковой недостаточности. Легочную гипертензию верифицируют при катетеризации правых отделов сердца: среднее давление в легочной артерии в покое превышает 20 мм рт. ст.; эхокардиография применяется для оценки вероятности заболевания и состояния правых камер сердца.
| Состояние | Изменение II тона | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Легочная гипертензия | Акцент P2 над легочной артерией | Признаки перегрузки правого желудочка, возможны трикуспидальная регургитация и правожелудочковая недостаточность |
| Системная артериальная гипертензия | Преимущественно усилен A2 | Акцент определяется над аортой; возможны гипертрофия левого желудочка и повышенное системное артериальное давление |
| Снижение давления или кровотока в легочной артерии | P2 ослаблен | Отсутствует типичный акцент над вторым межреберьем слева; возможны признаки малого легочного кровотока |
| Стеноз клапана легочной артерии | P2 ослаблен и запаздывает | Систолический шум изгнания, возможный щелчок открытия, широкое расщепление II тона |
| Дефект межпредсердной перегородки | Фиксированное расщепление II тона | Расщепление почти не изменяется при дыхании; P2 усиливается при развитии вторичной легочной гипертензии |
| Блокада левой ножки пучка Гиса или тяжелый аортальный стеноз | Парадоксальное расщепление II тона | A2 запаздывает и следует после P2; расщепление уменьшается на вдохе |
Выраженность P2 не всегда строго соответствует тяжести гемодинамических нарушений, поскольку на аускультативную картину влияют подвижность клапана, положение легочной артерии и особенности грудной клетки. Ослабление P2 не исключает повышенного давления при сопутствующем тяжелом стенозе или деформации клапана легочной артерии. Обнаружение акцента требует поиска причины легочной гипертензии, включая заболевания левых отделов сердца, хроническую патологию легких, тромбоэмболию легочных артерий и поражение собственно легочного сосудистого русла. Окончательная оценка основывается на совокупности клинических, эхокардиографических и гемодинамических данных.