2) связано с повреждением (10% )объема миокарда
3) зависит от локализации очага
4) связано с повреждением (50% и более) массы миокарда (+)
Кардиогенный шок при остром инфаркте миокарда обычно развивается при потере критической массы сократительного миокарда, прежде всего левого желудочка. Ориентировочно гемодинамически значимым считается повреждение около 40–50% функционального миокарда; в формулировке данного теста этот порог представлен как 50% и более. Поражение лишь 10% миокарда, как правило, не вызывает столь выраженного снижения насосной функции сердца.
Основной механизм заключается в резком уменьшении сократимости левого желудочка, ударного и минутного объема, что приводит к артериальной гипотензии и системной гипоперфузии. Снижение коронарного перфузионного давления усугубляет ишемию оставшегося миокарда, формируя порочный круг прогрессирующей насосной недостаточности. Обширный передний инфаркт, поражение проксимального отдела передней межжелудочковой артерии, а также сочетанное поражение правого желудочка повышают риск шока даже при меньшем расчетном объеме некроза.
Клинически кардиогенный шок характеризуется стойким снижением артериального давления, холодными влажными кожными покровами, олигурией, нарушением сознания и признаками застоя в легких или системном венозном русле. При инвазивной оценке типичны сердечный индекс менее 2,2 л/мин/м² и повышение давления заклинивания легочных капилляров более 18 мм рт. ст.; в современной практике важны также признаки тканевой гипоперфузии и повышение лактата.
| Признак | Диагностическое или патофизиологическое значение |
|---|---|
| Объем некротизированного миокарда | Повреждение критической массы, ориентировочно 40–50% миокарда левого желудочка, резко повышает вероятность кардиогенного шока. |
| Локализация инфаркта | Передний и распространенный инфаркт, особенно при проксимальной окклюзии передней межжелудочковой артерии, чаще сопровождается тяжелой насосной недостаточностью. |
| Артериальная гипотензия | Обычно выявляются систолическое давление менее 90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление менее 65 мм рт. ст., сохраняющиеся несмотря на коррекцию гиповолемии. |
| Гипоперфузия органов | Олигурия, холодные конечности, спутанность сознания, метаболический ацидоз и повышение лактата отражают недостаточное кровоснабжение тканей. |
| Эхокардиография | Определяются выраженная регионарная гипокинезия или акинезия, снижение фракции выброса, иногда механические осложнения инфаркта: разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация. |
| Гемодинамический профиль | Характерно снижение сердечного индекса менее 2,2 л/мин/м²; при преимущественной левожелудочковой недостаточности повышается давление наполнения левого желудочка. |
| Классификация Killip | Кардиогенный шок соответствует IV классу Killip–Kimball и имеет значительно худший прогноз, чем сердечная недостаточность без шока. |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип зависимости риска шока от размера функционально значимого поражения миокарда. Однако окончательная оценка всегда учитывает локализацию инфаркта, наличие механических осложнений и исходное состояние сердца. Основой лечения является немедленная реперфузия, прежде всего первичное чрескожное коронарное вмешательство, с поддержкой гемодинамики и коррекцией гипоксии и ацидоза.