2) повышенным уровнем ТТГ
3) сниженным уровнем ТТГ (+)
4) снижением уровня продукции Т4
Вторичный гипотиреоз развивается при недостаточной секреции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом, вследствие чего щитовидная железа получает слабую стимуляцию и вырабатывает недостаточное количество тироксина (свободного Т4). При первичном гипотиреозе поражена сама щитовидная железа, поэтому снижение уровня Т4 вызывает компенсаторное повышение ТТГ по механизму отрицательной обратной связи. При вторичном гипотиреозе, напротив, ТТГ снижен либо находится в пределах референсного диапазона, но является неадекватно низким для имеющегося дефицита свободного Т4; кроме того, он может обладать сниженной биологической активностью.
Именно поэтому сниженный уровень ТТГ является ключевым отличительным признаком вторичного гипотиреоза в рамках представленной классификации. Снижение продукции Т4 характерно как для первичной, так и для вторичной формы и само по себе не позволяет установить уровень поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Увеличение щитовидной железы чаще связано с первичным гипотиреозом, когда повышенный ТТГ стимулирует ее ткань, однако зоб может отсутствовать, а при центральном гипотиреозе железа обычно имеет нормальные или уменьшенные размеры.
| Признак | Первичный гипотиреоз | Вторичный (центральный) гипотиреоз |
|---|---|---|
| Уровень поражения | Щитовидная железа | Гипофиз; при гипоталамическом поражении говорят о третичном гипотиреозе |
| Свободный Т4 | Снижен | Снижен |
| ТТГ | Повышен, обычно отчетливо | Снижен или нормальный , но неадекватный степени снижения свободного Т4 |
| Размеры щитовидной железы | Возможен зоб вследствие хронической стимуляции ТТГ; при атрофических формах железа уменьшена | Чаще нормальные или уменьшенные; выраженное увеличение не является типичным признаком |
| Антитела | Возможны антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину при аутоиммунном тиреоидите | Специфические антитиреоидные антитела обычно отсутствуют |
| Типичные причины | Аутоиммунный тиреоидит, состояние после тиреоидэктомии или радиойодтерапии, дефицит йода, лекарственное воздействие | Опухоль гипофиза, хирургическое или лучевое лечение, апоплексия гипофиза, послеродовой гипопитуитаризм, черепно-мозговая травма |
| Основной диагностический принцип | Сочетание низкого свободного Т4 с повышенным ТТГ | Сочетание низкого свободного Т4 с низким или неадекватно нормальным ТТГ; требуется оценка других гормонов аденогипофиза и МРТ гипофиза |
Для диагностики центрального гипотиреоза нельзя ориентироваться только на ТТГ: решающее значение имеет определение свободного Т4 в сочетании с клинической картиной. Следует оценить функцию надпочечников до начала заместительной терапии левотироксином, поскольку при сопутствующей вторичной надпочечниковой недостаточности лечение тиреоидными гормонами может спровоцировать острую декомпенсацию. Обнаружение других дефицитов гормонов гипофиза требует обследования гипофизарной области и поиска объемного или иного структурного поражения.