2) неалкогольная жировая болезнь печени
3) хронический колит
4) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (+)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может проявляться не только изжогой и регургитацией, но и загрудинной болью, клинически напоминающей стенокардию. Рефлюкс кислого или слабокислого желудочного содержимого повреждает слизистую оболочку пищевода и активирует висцеральные болевые рецепторы. Дополнительную роль играют повышенная чувствительность пищевода и его моторные нарушения, поэтому боль может быть жгучей, давящей или сжимающей и локализоваться за грудиной.
В пользу рефлюксного происхождения боли свидетельствуют её появление после еды, при наклоне туловища или в положении лёжа, сочетание с изжогой, кислой отрыжкой и регургитацией, а также уменьшение симптомов после приёма антацидов или ингибиторов протонной помпы. Однако эти признаки не позволяют надёжно исключить ишемию миокарда: даже эффект нитратов не является специфичным, поскольку препараты способны уменьшать спазм пищевода.
При впервые возникшей или интенсивной загрудинной боли первоначально исключают острый коронарный синдром с учётом клинической вероятности, данных электрокардиографии и определения кардиальных тропонинов. После исключения сердечной патологии диагностика ГЭРБ может включать пробную антисекреторную терапию, эзофагогастродуоденоскопию и суточную рН-импедансометрию. При боли в груди без типичной изжоги объективное подтверждение патологического рефлюкса особенно важно.
| Дифференциальный признак | ГЭРБ | Стенокардия |
|---|---|---|
| Провоцирующие факторы | Обильная или жирная пища, наклон вперёд, горизонтальное положение | Физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод |
| Характер боли | Жжение, давление или дискомфорт за грудиной | Чаще сжимающая, давящая или тяжёлая загрудинная боль |
| Сопутствующие проявления | Изжога, кислая регургитация, отрыжка, иногда дисфагия | Одышка, холодный пот, слабость, тошнота |
| Иррадиация | Обычно отсутствует, возможна боль в эпигастрии или горле | Возможна в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, спину |
| Облегчение симптомов | Вертикальное положение, антациды, ингибиторы протонной помпы | Прекращение нагрузки; при стабильной стенокардии — нитраты |
| Основные исследования | Эндоскопия, амбулаторный рефлюкс-мониторинг, рН-импедансометрия | ЭКГ, тропонины при острой боли, нагрузочные или визуализирующие исследования по показаниям |
| Приоритет действий | Оценивается после исключения потенциально опасной кардиальной причины | Требует первоочередной оценки риска острого коронарного синдрома |
Пищеводное и коронарное происхождение боли могут сочетаться у одного пациента, поэтому наличие установленной ГЭРБ не исключает ишемическую болезнь сердца. Дисфагия, кровотечение, анемия, повторная рвота или немотивированное снижение массы тела служат показаниями к ускоренному эндоскопическому обследованию. После подтверждения рефлюксной природы симптомов основой лечения являются коррекция образа жизни и терапия ингибиторами протонной помпы. При сохранении боли необходимо рассмотреть нарушения моторики пищевода, рефлюксную гиперчувствительность и функциональную боль в груди.