2) показаны, при неэффективности бензодиазепинов
3) показаны, в комплексе с антидотами
4) абсолютно противопоказаны (+)
Деполяризующие миорелаксанты, прежде всего суксаметоний, при интоксикации фосфорорганическими соединениями противопоказаны из-за выраженного угнетения холинэстераз. Фосфорорганические вещества ингибируют не только ацетилхолинэстеразу с накоплением ацетилхолина в синапсах, но и плазменную бутирилхолинэстеразу, которая обеспечивает гидролиз суксаметония. В результате обычная кратковременная нервно-мышечная блокада может стать продолжительной и привести к стойкому апноэ, усугублению дыхательной недостаточности и необходимости длительной искусственной вентиляции лёгких.
Миорелаксанты не обладают противосудорожным действием на центральную нервную систему: они лишь блокируют передачу импульса в нервно-мышечном синапсе и прекращают видимые сокращения скелетных мышц. При этом патологическая электрическая активность мозга, гипоксия и нейрональное повреждение могут сохраняться. Для купирования делирия и судорог применяют бензодиазепины, одновременно проводят атропинизацию, вводят реактиватор холинэстеразы и обеспечивают респираторную поддержку; при сохраняющихся судорогах необходимы углублённая седация и электроэнцефалографический контроль.
| Средство или подход | Основная цель | Особенности при отравлении фосфорорганическими веществами |
|---|---|---|
| Атропин | Устранение мускариновых эффектов | Снижает бронхорею, бронхоспазм, брадикардию и гиперсекрецию; дозу титруют прежде всего по состоянию дыхательных путей |
| Оксимы, например пралидоксим | Реактивация ацетилхолинэстеразы | Наиболее эффективны до необратимого старения связи фермента с фосфорорганическим соединением |
| Бензодиазепины | Купирование судорог, психомоторного возбуждения и делирия | Диазепам, лоразепам или мидазолам усиливают ГАМК-ергическое торможение и уменьшают риск нейротоксического повреждения |
| Деполяризующие миорелаксанты | Кратковременная нервно-мышечная блокада | Противопоказаны: метаболизм суксаметония замедляется вследствие угнетения плазменной холинэстеразы, поэтому возможны длительный паралич и апноэ |
| Недеполяризующие миорелаксанты | Обеспечение интубации или синхронизации с ИВЛ | Могут рассматриваться только по анестезиологическим показаниям; не заменяют противосудорожную терапию и требуют полноценной седации |
| Искусственная вентиляция лёгких | Коррекция гиповентиляции и гипоксемии | Показана при угнетении сознания, выраженной бронхорее, слабости дыхательной мускулатуры, апноэ или рефрактерном судорожном статусе |
| ЭЭГ-мониторинг | Выявление продолжающейся судорожной активности | Особенно важен после введения миорелаксантов, поскольку двигательные проявления судорог могут полностью исчезнуть |
Респираторные нарушения при тяжёлом холинергическом кризе имеют смешанный механизм: бронхорея и бронхоспазм сочетаются с центральным угнетением дыхания и нервно-мышечной слабостью. Дополнительная длительная деполяризующая блокада существенно повышает риск летального исхода. Поэтому при необходимости экстренной интубации выбирают альтернативный препарат с учётом гемодинамики и предполагаемой продолжительности вентиляции. Контроль судорожного синдрома оценивают по восстановлению сознания и данным ЭЭГ, а не только по исчезновению мышечных сокращений.