2) ригидность затылочных мышц, повышение чувствительности, потеря сознания
3) тризм жевательной мускулатуры, пароксизмы клонико-тонических судорог, распространяющиеся в нисходящем порядке, эпистотонус (+)
4) онемение конечностей, снижение кожной чувствительности, прогрессирующая мышечная слабость, парезы, параличи, гипотермия
Правильный вариант — 3. Тетанотоксин (тетаноспазмин), продуцируемый Clostridium tetani, транспортируется по аксонам мотонейронов в центральную нервную систему и блокирует высвобождение тормозных медиаторов — γ-аминомасляной кислоты и глицина. Молекулярная основа эффекта — расщепление белка синаптических пузырьков synaptobrevin/VAMP. В результате развивается растормаживание α-мотонейронов, что вызывает постоянное повышение мышечного тонуса и рефлекторные болезненные спазмы.
Наиболее характерным ранним признаком является тризм — спазм жевательной мускулатуры, затем вовлекаются мимические мышцы, мышцы глотки, шеи, туловища и конечностей. Генерализованные спазмы могут иметь тонический или клонико-тонический характер, провоцироваться светом, шумом, прикосновением и сопровождаться опистотонусом — выраженным разгибанием туловища с запрокидыванием головы. Сознание обычно сохраняется, поскольку поражение преимущественно затрагивает двигательные тормозные нейрональные цепи, а не кору головного мозга; чувствительные расстройства для столбняка нехарактерны.
Нисходящее развитие симптомов от мышц лица и жевательной мускулатуры к шее, туловищу и конечностям отличает столбняк от ботулизма, при котором преобладает вялый нисходящий паралич с офтальмоплегией, дисфагией и отсутствием сенсорного дефицита. Потеря сознания и выраженная гиперестезия больше заставляют думать о поражении оболочек мозга или энцефалите, а прогрессирующие парезы с гипотермией — о других нейротоксических состояниях. Диагноз столбняка преимущественно клинический: специфического лабораторного теста, надежно подтверждающего заболевание, обычно нет.
| Признак | Столбняк | Ботулизм | Отравление стрихнином |
|---|---|---|---|
| Преобладающий тип двигательного расстройства | Мышечная ригидность и болезненные спазмы, преимущественно тонические | Вялые парезы и параличи с нисходящим распространением | Кратковременные генерализованные судорожные приступы с выраженной мышечной ригидностью |
| Начальные проявления | Тризм, дисфагия, спазм мимической мускулатуры | Диплопия, птоз, нарушение аккомодации, дисфагия, сухость во рту | Внезапные болезненные судороги, часто после воздействия токсина |
| Сознание | Обычно сохранено даже во время спазмов | Сохраняется, если нет гипоксии или осложнений | Сохраняется между приступами и во время них |
| Чувствительность | Как правило, не нарушена | Обычно сохранена | Сохранена, возможна выраженная болезненность мышц |
| Провокация симптомов | Шум, свет, прикосновение и другие раздражители усиливают спазмы | Провоцируемость спазмов нехарактерна | Приступы легко вызываются внешними стимулами |
| Характерный внешний признак | Сардоническая улыбка, опистотонус, генерализованная ригидность | Бульбарные и глазодвигательные нарушения, затем дыхательная недостаточность | Судорожная дуга с выраженным разгибанием туловища, без стойкой ригидности между приступами |
| Основной механизм | Блокада высвобождения ГАМК и глицина в ЦНС, растормаживание мотонейронов | Блокада высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах | Антагонизм к глицинергическому торможению на уровне спинного мозга |
Лечение столбняка требует наблюдения в отделении реанимации, контроля проходимости дыхательных путей и купирования спазмов бензодиазепинами или другими седативными средствами. Для нейтрализации циркулирующего токсина вводят человеческий противостолбнячный иммуноглобулин, однако уже связанный с нервной тканью токсин он не устраняет. Необходимы хирургическая обработка раны, антибактериальная терапия и активная иммунизация, поскольку перенесенный столбняк не формирует надежного иммунитета.