2) противопоказано (+)
3) возможно в комплексе с противосудорожными средствами
4) возможно в комплексе с реактиваторами холинэстеразы
Карбаматы вызывают обратимое карбамилирование ацетилхолинэстеразы, вследствие чего в синапсах накапливается ацетилхолин. Это формирует холинергический токсидром: миоз, гиперсаливацию, слезотечение, бронхорею и бронхоспазм, брадикардию, рвоту, диарею, фасцикуляции, мышечную слабость, судороги и угнетение сознания. Введение препаратов, которые также обратимо ингибируют холинэстеразу, дополнительно повышает концентрацию ацетилхолина и усиливает мускаринские, никотиновые и центральные проявления интоксикации.
Поэтому ингибиторы холинэстеразы, включая неостигмин, пиридостигмин и физостигмин, при отравлении карбаматами противопоказаны, в том числе в сочетании с холинолитиками, противосудорожными средствами или реактиваторами холинэстеразы. Атропин и другие М-холиноблокаторы применяются как патогенетическая терапия для устранения бронхореи, бронхоспазма, брадикардии и гиперсаливации, однако они не делают безопасным назначение дополнительного ингибитора холинэстеразы.
Диагноз преимущественно устанавливают клинически с учетом экспозиции и характерного холинергического синдрома. Активность холинэстераз крови может быть снижена, но при карбаматной интоксикации быстро восстанавливается, поэтому нормальный показатель не исключает отравление и не должен задерживать лечение. Основные лечебные мероприятия включают прекращение контакта с токсикантом, деконтаминацию, обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапию и титрованное введение атропина; судороги купируют бензодиазепинами.
| Средство или состояние | Механизм | Роль при отравлении карбаматами |
|---|---|---|
| Карбаматный токсикант | Обратимое карбамилирование ацетилхолинэстеразы | Причина накопления ацетилхолина и холинергического токсидрома |
| Неостигмин, пиридостигмин, физостигмин | Дополнительное обратимое ингибирование холинэстеразы | Противопоказаны из-за усиления мускаринских, никотиновых и центральных эффектов |
| Атропин | Блокада мускариновых ацетилхолиновых рецепторов | Основной антидот для купирования бронхореи, бронхоспазма, брадикардии и гиперсаливации |
| Бензодиазепины | Потенцирование ГАМК-ергического торможения в центральной нервной системе | Применяются при судорогах, выраженном возбуждении и тяжелой нейротоксичности |
| Реактиваторы холинэстеразы | Могут восстанавливать активность фермента, фосфорилированного органофосфатами | Не являются стандартом при изолированном отравлении карбаматами; при смешанной экспозиции решение принимают индивидуально |
| Активность холинэстеразы крови | Лабораторный показатель ингибирования фермента | Снижение поддерживает диагноз, но быстрое восстановление при карбаматах ограничивает диагностическую ценность нормального результата |
Ключевой принцип лечения заключается не в усилении холинергической передачи, а в блокаде ее избыточных мускаринских эффектов и поддержании жизненно важных функций. Динамику оценивают по уменьшению бронхореи, улучшению вентиляции, нормализации частоты сердечных сокращений и исчезновению выраженной гиперсаливации. Фасцикуляции и мышечная слабость требуют наблюдения за дыхательной мускулатурой, поскольку возможна острая дыхательная недостаточность. Любое назначение холиномиметиков или ингибиторов холинэстеразы в такой ситуации способно ухудшить состояние пациента.