2) гипердинамические реакции миокарда
3) хроническую сердечную недостаточность
4) абсолютную гиперволемию
При острых медикаментозных отравлениях у детей наиболее типично снижение эффективного циркулирующего объёма крови, которое может иметь абсолютный и относительный характер. Абсолютная гиповолемия означает реальную потерю внутрисосудистой жидкости вследствие рвоты, диареи, отказа от питья, полиурии, лихорадки, повышенных неощутимых потерь или перемещения жидкости в интерстициальное пространство. Относительная гиповолемия возникает при медикаментозной вазодилатации и снижении венозного тонуса: даже при неизменном общем объёме жидкости увеличивается ёмкость сосудистого русла, уменьшаются венозный возврат и преднагрузка.
Снижение преднагрузки приводит к уменьшению ударного объёма и нарушению тканевой перфузии. Клинически это проявляется тахикардией, бледностью или мраморностью кожи, холодными конечностями, ослаблением периферического пульса, удлинением времени капиллярного наполнения, олигурией и изменением сознания; артериальная гипотензия у детей является поздним и неблагоприятным признаком. Диагноз устанавливают по совокупности динамических данных: клинической оценке перфузии, диурезу, концентрации лактата и дефициту оснований, электрокардиографии и, при возможности, эхокардиографии. Поэтому именно гиповолемические нарушения рассматриваются как наиболее частый сердечно-сосудистый компонент детских лекарственных интоксикаций.
Гипердинамическая реакция миокарда возможна преимущественно при отдельных симпатомиметических или антихолинергических токсидромах, но не является универсальным и наиболее частым изменением. Острая сердечная недостаточность развивается при тяжёлой кардиотоксичности, например при угнетении сократимости или нарушениях ритма, а хроническая форма для внезапного отравления нехарактерна. Увеличение объёма циркулирующей крови также не соответствует обычным механизмам интоксикации и может быть связано главным образом с ятрогенной инфузионной перегрузкой.
| Состояние | Основной механизм | Клинические признаки | Диагностические и лечебные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Абсолютная гиповолемия | Фактическая потеря внутрисосудистой жидкости при рвоте, диарее, недостаточном поступлении, полиурии и повышенных неощутимых потерях | Тахикардия, сухие слизистые, сниженный диурез, холодные конечности, слабый пульс, замедленное капиллярное наполнение | Оцениваются динамика перфузии, диурез, лактат и дефицит оснований; показана осторожная инфузия изотонических растворов с повторной оценкой эффекта |
| Относительная гиповолемия | Вазоплегия и венодилатация с увеличением ёмкости сосудистого русла при отсутствии обязательной потери жидкости | Снижение венозного возврата, узкое пульсовое давление, гипотензия, признаки периферической гипоперфузии; кожа может быть тёплой при выраженной вазодилатации | Учитываются токсидром, гемодинамика и эхокардиографические признаки наполнения; при недостаточном ответе на объёмную нагрузку применяются вазоактивные препараты |
| Смешанная гиповолемия | Сочетание потери жидкости с вазодилатацией или токсическим угнетением сократимости миокарда | Быстрое нарастание тахикардии, олигурии, метаболического ацидоза и нарушений сознания | Требует последовательной оценки ответа на инфузию, исключения кардиогенного компонента и раннего лечения жизнеугрожающей токсичности |
| Гипердинамическая реакция миокарда | Катехоламиновая стимуляция, блокада холинергических влияний или действие симпатомиметических веществ | Тахикардия, повышение сердечного выброса, возбуждение, тремор, возможная гипертензия и гипертермия | Характерна для отдельных токсидромов; необходимы ЭКГ-мониторинг, контроль температуры и лечение специфической причины |
| Острая сердечная недостаточность | Токсическое снижение сократимости, тяжёлая аритмия, ишемия или прямое повреждение миокарда | Одышка, застой в малом круге, влажные хрипы, гепатомегалия, выраженное снижение перфузии | Подтверждается эхокардиографией, ЭКГ и маркерами повреждения миокарда; требует ограничения необоснованной инфузии и поддержки кровообращения |
| Гиперволемия | Избыточное поступление жидкости, почечная недостаточность или задержка натрия и воды | Отеки, влажные хрипы, набухание шейных вен, увеличение массы тела; для острого отравления нехарактерна | Рассматривается главным образом как осложнение терапии или сопутствующее заболевание, а не как типичный первичный эффект интоксикации |
При оказании помощи объёмную нагрузку проводят после первичной оценки дыхания, кровообращения и вероятного токсидрома, небольшими болюсами с обязательной переоценкой перфузии. Отсутствие нормализации гемодинамики после коррекции дефицита жидкости заставляет предполагать вазоплегию, кардиодепрессию или аритмогенное действие препарата. Избыточная инфузия опасна развитием отёка лёгких, особенно при сопутствующей миокардиальной дисфункции. Раннее выявление гиповолемии и динамический контроль состояния имеют большее значение, чем изолированная оценка артериального давления.