2) пигментный нефроз
3) острая почечная недостаточность
4) токсическая нефропатия (+)
Токсическая нефропатия — наиболее распространённый вариант поражения почек при острых отравлениях у детей. Это не отдельное морфологическое заболевание, а клинико-патогенетический синдром, возникающий вследствие прямого повреждения эпителия канальцев, ишемии почечной ткани, нарушения микроциркуляции и воспалительной реакции. Наиболее уязвим проксимальный канальцевый аппарат, где происходит активный транспорт и концентрация многих ксенобиотиков и их метаболитов.
Проявления зависят от вида и дозы токсиканта: появляются протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи, олигурия и повышение концентрации креатинина. Токсическая нефропатия может протекать без выраженного снижения фильтрации и поэтому является более широким понятием, чем острое повреждение почек. Последнее рассматривается как осложнение или функциональный исход тяжёлого поражения; по критериям KDIGO оно диагностируется при повышении креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, в 1,5 раза от исходного уровня за 7 суток либо при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Пигментное поражение почек развивается преимущественно при гемолизе или рабдомиолизе и потому имеет более узкую этиологию. Канальцевый некроз также может формироваться при тяжёлой интоксикации, но представляет собой морфологический вариант повреждения, а не наиболее универсальную характеристику всех отравлений. Таким образом, именно токсическая нефропатия лучше отражает наиболее частое и разнообразное поражение почек у детей, включая ранние функциональные и начальные структурные изменения.
| Состояние | Ведущий механизм | Типичные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Токсическая нефропатия | Прямое токсическое повреждение канальцев, ишемия, нарушение микроциркуляции | Протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, снижение концентрационной функции | Наиболее широкое и частое обозначение поражения почек при интоксикации |
| Острое повреждение почек | Резкое снижение клубочковой фильтрации вследствие тяжёлой нефропатии | Олигурия или анурия, нарастание креатинина, гиперкалиемия, метаболический ацидоз | Функциональный синдром и возможный исход токсического поражения |
| Пигментное поражение канальцев | Фильтрация гемоглобина или миоглобина с токсическим воздействием на эпителий | Тёмная моча, положительная реакция на кровь при небольшом числе эритроцитов, повышение КФК при рабдомиолизе | Характерно для гемолиза и мышечного распада, а не для большинства интоксикаций |
| Острый канальцевый некроз | Глубокое повреждение и десквамация эпителия канальцев, образование цилиндров | Олигурия, зернистые цилиндры, выраженное снижение СКФ, нарушение реабсорбции | Морфологический вариант тяжёлой токсической нефропатии |
| Токсическое интерстициальное поражение | Иммуновоспалительное или прямое повреждение интерстиция и канальцев | Лейкоцитурия, умеренная протеинурия, иногда лихорадка, сыпь, эозинофилия | Чаще связано с лекарственными токсикантами и требует дифференциации с инфекцией |
| Токсическое клубочковое поражение | Повреждение фильтрационного барьера и эндотелия клубочков | Выраженная протеинурия, гематурия, отёки, артериальная гипертензия | Встречается реже; требует исключения первичного гломерулонефрита |
При подозрении на токсическую нефропатию необходимо повторно оценивать диурез, креатинин, электролиты, кислотно-основное состояние и показатели общего анализа мочи. Лечение включает прекращение поступления яда, применение специфического антидота при его наличии, коррекцию гиповолемии и электролитных нарушений, а также отказ от дополнительных нефротоксичных препаратов. Форсированный диурез не применяют рутинно: его используют только при обоснованных показаниях и сохранённой функции почек. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжёлом ацидозе, гипергидратации или уремических осложнениях рассматривают заместительную почечную терапию.