2) гемодинамики (+)
3) резорбции
4) коагуляции
При отравлении уксусной кислотой повреждение почек чаще связано не с прямым нефротоксическим действием, а с сочетанием гиповолемии, токсического шока, метаболического ацидоза и внутрисосудистого гемолиза. Освобождающийся гемоглобин фильтруется в клубочках и может вызывать пигментную нефропатию, а снижение системного артериального давления уменьшает почечный кровоток и усугубляет ишемическое повреждение канальцев. Поэтому ключевым профилактическим мероприятием является ранняя коррекция гемодинамики с восстановлением адекватной перфузии органов.
Гемодинамическая терапия включает обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенации, осторожное восполнение внутрисосудистого объёма изотоническими кристаллоидами, а при сохраняющейся гипотензии — применение вазопрессоров, преимущественно норэпинефрина, под контролем артериального давления и признаков тканевой перфузии. Эффективность оценивают по динамике сознания, температуры и окраски кожных покровов, капиллярного наполнения, лактата, диуреза и кислотно-основного состояния. Избыточная инфузия опасна развитием отёка лёгких, поэтому лечение проводят с регулярной оценкой баланса жидкости и функции сердца.
Креатининемия отражает уже сформировавшееся снижение клубочковой фильтрации и служит диагностическим и прогностическим показателем, но не является методом профилактики. Нарушения коагуляции требуют коррекции при развитии коагулопатии или диссеминированного внутрисосудистого свертывания, однако сами по себе не определяют основной механизм токсической нефропатии. Термин резорбция описывает всасывание токсиканта и не является самостоятельной лечебной мишенью после его попадания в организм.
| Патогенетический фактор | Основные признаки | Тактика и значение для профилактики нефропатии |
|---|---|---|
| Гиповолемия и токсический шок | Артериальная гипотензия, тахикардия, холодные конечности, повышенный лактат, замедленное капиллярное наполнение | Быстрое восстановление внутрисосудистого объёма; при недостаточном эффекте — вазопрессорная поддержка для поддержания органной перфузии |
| Внутрисосудистый гемолиз | Падение гемоглобина, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, гемоглобинурия, тёмная моча | Поддержание адекватного кровотока и диуреза снижает риск гемоглобиновой пигментной нефропатии; требуется лечение основного отравления и гемолиза |
| Метаболический ацидоз | Снижение pH и дефицит оснований, гиперлактатемия, компенсаторная гипервентиляция | Главное — устранение гипоперфузии и гипоксии; бикарбонат применяют по строгим показаниям при тяжёлом ацидозе, а не рутинно |
| Острое повреждение почек | Олигурия менее 0,5 мл/кг/ч, рост креатинина, гиперкалиемия, нарастание азотемии | Динамический контроль диуреза, креатинина, электролитов и кислотно-основного состояния; своевременное подключение нефролога |
| Коагулопатия или ДВС-синдром | Тромбоцитопения, удлинение ПВ/АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера, кровоточивость | Коррекция компонентов гемостаза проводится по клиническим и лабораторным показаниям; это дополнительное, а не основное средство профилактики нефропатии |
| Повышение креатинина | Отсроченный лабораторный признак снижения фильтрационной функции | Используется для диагностики и оценки тяжести острого повреждения почек, но не заменяет раннюю стабилизацию гемодинамики |
Таким образом, предупреждение почечного повреждения начинается с восстановления системной и почечной перфузии, а не с ожидания роста креатинина. Диуретики не предотвращают острое повреждение почек и не должны применяться только для форсирования диуреза при гиповолемии. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжёлом ацидозе, перегрузке жидкостью или уремических осложнениях рассматривают заместительную почечную терапию. Коррекция гемостаза необходима при документированной коагулопатии, но имеет вспомогательное значение по сравнению с поддержанием адекватной гемодинамики.