2) отсутствие клиники
3) боль в грудной клетке
4) наличие свистящих хрипов
Обильные влажные хрипы при пневмонии обусловлены воспалительным экссудатом в просвете мелких бронхов и альвеол. При прохождении воздуха через жидкий секрет формируются влажные, чаще мелкопузырчатые хрипы; они могут изменяться после кашля и обычно сочетаются с локальными признаками уплотнения лёгочной ткани — бронхиальным дыханием, крепитацией, усилением голосового дрожания.
Для диссеминированного туберкулёза лёгких характерно несоответствие между выраженностью рентгенологических изменений и скудностью физикальных данных. При множественных мелких очагах, особенно при подостром или хроническом течении, дыхательные шумы могут оставаться практически неизменёнными; при остром милиарном туберкулёзе возможны мелкопузырчатые хрипы, но обильные влажные хрипы не являются типичным ведущим признаком. Поэтому именно наличие выраженного влажного хрипения больше поддерживает диагноз пневмонии, хотя само по себе не заменяет лучевую и микробиологическую диагностику.
Боль в грудной клетке может возникать при вовлечении плевры и встречается при разных заболеваниях, а свистящие хрипы отражают бронхообструкцию и не имеют достаточной специфичности. Отсутствие яркой клинической симптоматики, напротив, чаще описывают при диссеминированном туберкулёзе, но оно не является обязательным: возможны лихорадка, слабость, потливость, снижение массы тела и одышка.
| Признак | Пневмония | Диссеминированный туберкулёз лёгких |
|---|---|---|
| Влажные хрипы | Часто выраженные, локальные или над участком воспаления; могут изменяться после кашля | Обычно скудные или отсутствуют; возможны мелкопузырчатые хрипы при остром процессе |
| Аускультативные признаки уплотнения | Бронхиальное дыхание, крепитация, усиление голосового дрожания над инфильтратом | Нередко отсутствуют или выражены минимально, несмотря на множественные очаги |
| Начало заболевания | Чаще острое, с лихорадкой, кашлем, слабостью и иногда плевральной болью | Чаще постепенное или подострое; при милиарной форме возможно острое начало |
| Рентгенологическая картина | Очаговая или инфильтративная тень, часто сегментарная либо долевая | Множественные двусторонние очаги, нередко одинакового размера и преимущественно мелкие |
| Лабораторные признаки | Нередко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка | Изменения могут быть умеренными; возможны анемия, лимфопения и признаки хронического воспаления |
| Подтверждение диагноза | Клиническая динамика, рентгенография или КТ; этиологическая верификация при необходимости | Исследование мокроты или другого материала на микобактерии: микроскопия, молекулярно-генетический тест, посев |
Выраженные влажные хрипы являются результатом скопления воспалительного секрета и потому логично связаны с альвеолярным поражением при пневмонии. Однако этот признак неспецифичен и должен оцениваться вместе с характером лихорадки, лабораторными показателями и данными рентгенографии или компьютерной томографии. При подозрении на туберкулёз обязательна микробиологическая проверка, поскольку клиническая и аускультативная картина может быть маловыраженной.