2) необратимом ингибировании холинэстеразы
3) блокаде холинорецепторов
4) затруднении высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель
Производные карбаминовой кислоты обратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу и, в меньшей степени, бутирилхолинэстеразу. В активном центре фермента происходит карбамилирование каталитической сериновой группы, вследствие чего расщепление ацетилхолина замедляется и медиатор накапливается в холинергических синапсах. Связь фермента с карбаматом нестабильна, поэтому самопроизвольный гидролиз восстанавливает активность холинэстеразы; феномен старения фермента, характерный для многих фосфорорганических соединений, отсутствует.
Избыток ацетилхолина вызывает холинергический токсидром: миоз, гиперсаливацию, слезотечение, бронхорею, бронхоспазм, брадикардию, рвоту, диарею и усиление перистальтики. Никотиновые проявления включают фасцикуляции, мышечную слабость и при тяжелом отравлении паралич дыхательной мускулатуры; возможны тревога, спутанность сознания и судороги. В основе диагностики лежит клиническая картина в сочетании с данными об экспозиции, поскольку активность холинэстеразы может быстро нормализоваться и не всегда надежно отражает тяжесть интоксикации.
Патогенетически важным отличием от блокады холинорецепторов является не подавление передачи, а ее чрезмерная стимуляция. Основным антидотом служит атропин, конкурентно блокирующий мускариновые рецепторы; его вводят до уменьшения бронхореи, бронхоспазма и других жизнеугрожающих мускариновых проявлений. Необходимы удаление загрязненной одежды, промывание кожи, обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка; оксимы при подтвержденном изолированном отравлении карбаматами обычно не применяют рутинно.
| Признак | Отравление карбаматами | Отравление фосфорорганическими соединениями |
|---|---|---|
| Мишень | Ацетилхолинэстераза и бутирилхолинэстераза | Преимущественно ацетилхолинэстераза |
| Химическое изменение фермента | Обратимое карбамилирование активного центра | Фосфорилирование, часто с последующим необратимым старением |
| Длительность холинергического синдрома | Обычно короче; активность фермента может восстановиться спонтанно | Часто более длительная, возможны промежуточный синдром и отсроченная нейропатия |
| Клинические проявления | Мускариновые, никотиновые и центральные симптомы; выраженность зависит от вещества и дозы | Аналогичный холинергический токсидром, нередко с более стойкой дыхательной недостаточностью |
| Лабораторная оценка | Снижение активности плазменной или эритроцитарной холинэстеразы возможно, но нормальный результат не исключает интоксикацию | Снижение холинэстераз может сохраняться дольше и иметь большее диагностическое значение |
| Основной антидот | Атропин с титрацией по клиническому эффекту | Атропин; при обоснованном подозрении на фосфорорганическое соединение дополнительно применяют оксимы |
| Ключевой дифференциальный признак | Холинергические симптомы с тенденцией к более быстрому регрессу и отсутствием стойкого старения фермента | Длительное течение, выраженное снижение активности фермента и возможный эффект старения |
Таким образом, ведущим звеном токсичности карбаматов является накопление ацетилхолина вследствие обратимого ингибирования холинэстеразы. Тяжесть состояния прежде всего определяется бронхореей, бронхоспазмом, нарушением сознания и слабостью дыхательной мускулатуры. Эффективность лечения оценивают клинически, а не только по лабораторной активности холинэстеразы. При неустановленном веществе необходимо учитывать вероятность смешанного отравления фосфорорганическими соединениями.