2) неопределенные
3) отсроченные
4) ранние (+)
При отравлении прижигающими жидкостями повреждаются слизистые оболочки ротоглотки, пищевода и желудка; выраженность поражения варьирует от гиперемии и поверхностных эрозий до глубокого некроза и перфорации. После стабилизации дыхания и кровообращения нутритивную поддержку начинают в ранние сроки, обычно в первые 24–48 часов, если отсутствуют признаки перфорации, неконтролируемого шока или кишечной непроходимости. Раннее энтеральное питание уменьшает гиперкатаболизм, поддерживает целостность кишечного барьера и снижает риск инфекционных осложнений.
Раннее назначение не означает немедленное кормление через рот. Способ питания выбирают после оценки проходимости дыхательных путей, функции глотания и тяжести поражения, прежде всего по данным эзофагогастродуоденоскопии, выполняемой в безопасные сроки при отсутствии противопоказаний. При поверхностных ожогах возможно раннее пероральное питание с постепенным расширением рациона; при дисфагии или глубоких повреждениях предпочтительно постпилорическое энтеральное питание. Назогастральный или назоэнтерический зонд при выраженном ожоге устанавливают только под эндоскопическим контролем, поскольку слепое введение может привести к перфорации.
При обширном некрозе, подозрении на перфорацию, медиастините, перитоните или необходимости экстренного хирургического вмешательства энтеральное питание временно ограничивают либо проводят дистальнее зоны повреждения, а при невозможности — используют парентеральную поддержку. Таким образом, принципом является не длительное голодание, а максимально раннее и безопасное обеспечение организма энергией и белком с учетом эндоскопической степени ожога.
| Эндоскопическая степень поражения | Основные признаки | Тактика нутритивной поддержки |
|---|---|---|
| 0 | Слизистая оболочка без видимых повреждений | Раннее пероральное питание после оценки глотания, быстрое расширение рациона |
| I | Отек и гиперемия слизистой без язвенных дефектов | Раннее питье и жидкая пища с постепенным переходом к обычному рациону при отсутствии дисфагии |
| IIa | Поверхностные эрозии, кровоизлияния, белесоватый экссудат без глубокого циркулярного поражения | Пероральное или энтеральное питание в ранние сроки под клиническим наблюдением |
| IIb | Глубокие или циркулярные язвы, выраженный отек, высокий риск последующего стеноза | Питание через постпилорический зонд, установленный под контролем; пероральный прием ограничивают до безопасной оценки |
| III | Очаговый или распространенный некроз стенки пищевода или желудка | Необходимы хирургическая оценка и ранняя специализированная нутритивная поддержка; предпочтительно дистальное энтеральное питание, при невозможности — парентеральное |
| Перфорация, медиастинит или перитонит | Выход содержимого за пределы полого органа, признаки тяжелого воспалительного осложнения и сепсиса | Приоритетом являются стабилизация и хирургический контроль источника; энтеральный доступ используют только дистальнее повреждения, иначе показано парентеральное питание |
Срок начала питания определяется не только временем после отравления, но и безопасностью выбранного пути введения. Отсутствие выраженной боли или рвоты само по себе не исключает глубокого ожога, поэтому решение принимают с учетом эндоскопической картины и признаков осложнений. Приоритет отдают энтеральному пути, если функционирует неповрежденный отдел желудочно-кишечного тракта. Промедление с нутритивной поддержкой без клинических оснований увеличивает риск белково-энергетической недостаточности и замедления репарации.