2) повышение артериального давления
3) гипоксия
4) усиление внутрисосудистой коагулопатии потребления
Усиление гемолиза является характерным осложнением плазмафереза у детей с тяжелыми отравлениями. При прохождении крови через экстракорпоральный контур эритроциты могут повреждаться механически из-за турбулентности, чрезмерного отрицательного давления, неисправности насоса или мембранного фильтра. Дополнительное значение имеют осмотические и температурные колебания, контакт клеток крови с поверхностями системы, а также токсическое повреждение эритроцитарных мембран самим ядом. У детей риск клинически значимого эффекта выше из-за меньшего объема циркулирующей крови и большей относительной доли крови, находящейся в контуре.
О внутрисосудистом гемолизе свидетельствуют розовое или красное окрашивание плазмы, снижение концентрации гемоглобина, повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, уменьшение уровня гаптоглобина, появление гемоглобинурии и гиперкалиемии. Тяжелый гемолиз может привести к острому повреждению почек вследствие нефротоксического действия свободного гемоглобина и усугубить тканевую гипоксию. В отличие от него, артериальная гипертензия не относится к типичным осложнениям процедуры: чаще наблюдаются гипотензия и гиповолемические реакции; гипоксия и усиление коагулопатии потребления возможны при тяжелом состоянии пациента, но не являются наиболее специфичным осложнением плазмафереза.
| Осложнение или состояние | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|
| Внутрисосудистый гемолиз | Механическое повреждение эритроцитов в экстракорпоральном контуре, осмотический стресс, токсическое поражение мембран | Гемоглобинемия и гемоглобинурия, рост ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, падение Hb, гиперкалиемия | Немедленная остановка процедуры, проверка контура и растворов, лечение гиперкалиемии и острого повреждения почек |
| Гипотензивная реакция | Удаление плазменного объема, относительная гиповолемия, вазовагальная реакция, цитратная нагрузка | Снижение АД, тахикардия, бледность, холодный пот, головокружение или нарушение сознания | Прекращение или замедление процедуры, коррекция объема, оценка гемодинамики |
| Гипокальциемия при цитратной антикоагуляции | Связывание ионизированного кальция цитратом | Парестезии, мышечные спазмы, тремор, удлинение интервала QT, снижение ионизированного кальция | Снижение скорости введения цитрата, мониторинг кальция, введение препаратов кальция по показаниям |
| Аллергическая или анафилактоидная реакция | Реакция на плазмозамещающий раствор, компоненты системы или донорскую плазму | Крапивница, бронхоспазм, отек, гипотензия, повышение уровня триптазы при анафилаксии | Прекращение экспозиции, противоаллергическая терапия, при анафилаксии — адреналин и поддержка дыхания |
| Геморрагические осложнения | Удаление факторов свертывания и тромбоцитов, действие антикоагулянта, исходная коагулопатия | Удлинение ПВ/МНО и АЧТВ, снижение фибриногена, кровоточивость | Контроль коагулограммы, коррекция дефицита факторов и пересмотр антикоагуляции |
| Усиление ДВС-синдрома | Преимущественно связано с тяжестью отравления, шоком, тканевой гипоксией и системным воспалением | Тромбоцитопения, повышение D-димера, снижение фибриногена, сочетание кровотечения и микротромбозов | Лечение причины ДВС-синдрома и органной недостаточности; плазмаферез не считают самостоятельной типичной причиной его усиления |
| Гипоксия | Дыхательная недостаточность, шок, анемизация или осложнение основного отравления | Снижение сатурации, патологические показатели газов крови, признаки тканевой гипоперфузии | Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия или ИВЛ, коррекция шока и анемии |
Профилактика гемолиза включает тщательную проверку оборудования, правильный выбор сосудистого доступа, соблюдение режима перфузии и использование совместимых растворов. Во время процедуры необходимы мониторинг гемодинамики, цвета плазмы в контуре, диуреза и лабораторных показателей гемолиза. При подозрении на повреждение эритроцитов плазмаферез прекращают до выяснения причины, поскольку продолжение процедуры может быстро усилить анемию, гиперкалиемию и почечное повреждение.