2) супрацеребеллярный
3) транскаллезный передний (+)
4) подвисочный
Центральные нейроцитомы обычно располагаются в полости бокового желудочка, чаще в области перегородки прозрачной, отверстия Монро, переднего рога и тела желудочка. Клинические проявления главным образом связаны с блокадой ликворных путей: возникают окклюзионная гидроцефалия, головная боль, тошнота, застойные диски зрительных нервов, иногда — нарушения памяти и поведения при вовлечении медиальных отделов лобных долей.
Передний транскаллезный доступ обеспечивает межполушарное продвижение с ограниченной каллозотомией через передние отделы мозолистого тела непосредственно в область переднего рога и тела бокового желудочка. Он позволяет работать по средней линии, визуализировать опухоль с обеих сторон, контролировать область отверстия Монро и питающие сосуды, при этом не выполняя кортикотомию и не проходя через функционально значимую кору. Именно соответствие траектории доступа анатомической локализации центральной нейроцитомы делает его основным микросurgicalическим вариантом.
Выбор других доступов определяется преимущественно иной топографией опухоли. Птериональный путь более характерен для базальных отделов передней и средней черепных ямок и отдельных образований третьего желудочка, супрацеребеллярный — для области шишковидной железы и задних отделов третьего желудочка, подвисочный — для височного рога и тригона. Транскортикальный доступ может применяться при крупной односторонней опухоли и выраженном расширении желудочка, но связан с повреждением коры и повышенным риском послеоперационных судорог.
| Доступ | Наиболее подходящая локализация | Основное преимущество | Ключевые ограничения или риски |
|---|---|---|---|
| Передний транскаллезный | Передний рог и тело бокового желудочка, парамедианные опухоли у отверстия Монро | Прямой срединный обзор опухоли без кортикотомии, возможность двустороннего контроля | Риск повреждения мозолистого тела, перикаллезных вен и структур свода при чрезмерной каллозотомии |
| Транскортикальный трансвентрикулярный | Крупные преимущественно односторонние опухоли при расширенном боковом желудочке | Короткая траектория к выраженно дилатированному желудочку | Кортикотомия, повреждение подлежащего белого вещества, риск эпилептических приступов |
| Птериональный | Селлярно-параселлярная зона, передняя черепная ямка, отдельные образования третьего желудочка | Хороший доступ к базальным цистернам и передним отделам основания мозга | Не обеспечивает оптимальной прямой траектории к телу бокового желудочка |
| Супрацеребеллярный инфратенториальный | Шишковидная область и задние отделы третьего желудочка | Доступ по средней линии к глубинным задним структурам | Не соответствует топографии переднего рога и тела бокового желудочка |
| Подвисочный | Височный рог, тригон, латеральные отделы средней и задней черепных ямок | Возможность подхода к нижним и латеральным отделам желудочковой системы | Риск повреждения височной доли, венозного оттока и зрительных проводящих путей |
| Эндоскопический трансвентрикулярный | Небольшие внутрижелудочковые образования при сопутствующей гидроцефалии | Минимальная травматичность, возможность биопсии и восстановления ликворооттока | Ограниченный контроль кровотечения и меньшая пригодность для крупных, васкуляризированных опухолей |
Перед операцией оценивают размеры и латерализацию опухоли, состояние отверстия Монро, выраженность гидроцефалии, венозную анатомию и функциональную значимость доминантного полушария. Центральная нейроцитома обычно относится к опухолям CNS WHO 2, а окончательная верификация основывается на гистологическом исследовании и нейрональных маркерах, прежде всего экспрессии синаптофизина. Целью вмешательства является максимально безопасное удаление с сохранением свода, таламусов, гипоталамуса и глубоких вен. При остаточной или атипичной опухоли необходимы длительное МРТ-наблюдение и индивидуальное решение вопроса о дополнительном лечении.