2) К-витаминзависимые оральные антикоагулянты
3) низкомолекулярные гепарины (+)
4) блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa
При волчаночном нефрите с нефротическим синдромом выраженная гипоальбуминемия менее 20 г/л является маркером очень высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений. Потеря белка с мочой приводит к дефициту антитромбина III и других естественных антикоагулянтов, тогда как синтез в печени факторов свертывания, фибриногена и ряда белков острой фазы усиливается. Дополнительное значение имеют гемоконцентрация, снижение фибринолиза, активация тромбоцитов и системное воспаление при системной красной волчанке.
Наличие антифосфолипидных антител существенно повышает тромботический риск, поскольку они активируют эндотелий, тромбоциты и тканевой фактор, нарушая физиологическое равновесие между свертыванием и антикоагулянтными механизмами. Поэтому при столь выраженном нефротическом синдроме низкомолекулярные гепарины применяют для фармакологической профилактики даже при отсутствии клинически выявленного тромбоза, если нет активного кровотечения или иных противопоказаний. При подтвержденном тромбозе используется уже лечебная, а не профилактическая доза препарата.
Низкомолекулярные гепарины преимущественно инактивируют фактор Xa, обладают предсказуемой биодоступностью и быстро создают необходимый антикоагулянтный эффект. К-витаминзависимые пероральные антикоагулянты могут использоваться для длительной вторичной профилактики после тромбоза, но не являются оптимальным начальным средством в фазе тяжелого нефротического синдрома: выраженная протеинурия и нестабильное состояние повышают вариабельность эффекта и риск кровотечений. Ингибиторы фосфодиэстеразы и блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa не предназначены для профилактики венозных тромбозов при данной клинической ситуации.
| Клиническая ситуация | Тромботический риск | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Нефротический синдром, альбумин более 30 г/л, нет дополнительных факторов риска | Низкий или умеренный | Наблюдение, лечение волчаночного нефрита, оценка индивидуальных факторов риска | Рутинная антикоагуляция обычно не требуется при отсутствии других показаний |
| Нефротический синдром, альбумин 20–30 г/л | Повышенный | Рассмотрение профилактической антикоагуляции | Решение зависит от активности заболевания, степени протеинурии, наличия аФЛ и риска кровотечения |
| Альбумин менее 20 г/л при волчаночном нефрите | Очень высокий | Профилактические дозы низкомолекулярного гепарина при отсутствии противопоказаний | Тяжелая гипоальбуминемия отражает выраженную гиперкоагуляцию и значительную потерю естественных антикоагулянтов |
| Антифосфолипидные антитела без документированного тромбоза | Высокий, особенно при высоком титре и стойкой позитивности | Антитромботическая профилактика по совокупности факторов риска; при тяжелом нефротическом синдроме — низкомолекулярный гепарин | Антифосфолипидные антитела усиливают активацию эндотелия, тромбоцитов и коагуляции |
| Подтвержденный венозный или артериальный тромбоз | Очень высокий | Лечебная антикоагуляция низкомолекулярным гепарином с последующей коррекцией длительной терапии | Целью становится лечение сформировавшегося тромба, а не только профилактика |
| Высокий риск кровотечения, активное кровотечение или тяжелая тромбоцитопения | Тромботический риск может сочетаться с неприемлемым геморрагическим риском | Индивидуальная оценка; временное ограничение или отмена фармакологической профилактики | Назначение антикоагулянта допустимо только после сопоставления пользы и риска |
Таким образом, сочетание тяжелой гипоальбуминемии и антифосфолипидных антител формирует показание к предупреждению тромбоэмболий еще до появления клинических признаков тромбоза. Перед началом лечения оценивают функцию почек, число тромбоцитов, наличие кровотечения и лекарственные взаимодействия; при выраженной почечной недостаточности режим низкомолекулярного гепарина корректируют. Эффективность и безопасность профилактики контролируют клинически, а в особых ситуациях — с использованием анти-Xa-мониторинга. Основное заболевание при этом требует активной нефрологической терапии, поскольку снижение протеинурии и восстановление уровня альбумина уменьшают тромботический риск.