2) гипергидратация (+)
3) гиперкалиемия
4) олигоанурия
Основным показанием к ультрафильтрации при остром повреждении почек токсической этиологии является гипергидратация, особенно при ее рефрактерности к ограничению жидкости и диуретической терапии. При снижении клубочковой фильтрации и олигоанурии организм задерживает натрий и воду, что приводит к периферическим отекам, интерстициальному и альвеолярному отеку легких, ухудшению газообмена и повышению нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Ультрафильтрация позволяет контролируемо удалить избыточный объём плазменной воды через полупроницаемую мембрану, не являясь в первую очередь методом коррекции электролитных нарушений или удаления азотистых метаболитов.
Выбор объёма и скорости ультрафильтрации проводят индивидуально с учётом гемодинамики, массы тела, диуреза, центрального или эхокардиографического контроля волемии и признаков отёка лёгких. Избыточно быстрая дегидратация может вызвать внутрисосудистую гиповолемию, артериальную гипотензию и усугубить ишемическое повреждение почек. Гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз, уремические осложнения и значимая азотемия требуют преимущественно гемодиализа или другого метода заместительной почечной терапии; при интоксикациях метод выбирают с учётом молекулярной массы, объёма распределения и связывания токсиканта с белками.
| Клиническая ситуация | Патофизиологическая основа | Роль экстракорпоральной терапии |
|---|---|---|
| Гипергидратация с отёками или отёком лёгких | Задержка натрия и воды вследствие снижения диуреза; риск гипоксемии и дыхательной недостаточности | Основное показание к ультрафильтрации, особенно при недостаточном эффекте диуретиков |
| Гиперкалиемия, опасная для жизни | Нарушение экскреции калия; риск нарушений проводимости и фатальных аритмий | Требует гемодиализа или гемофильтрации с коррекцией состава диализирующего раствора; изолированная ультрафильтрация не является методом выбора |
| Выраженная азотемия | Накопление мочевины и других азотистых метаболитов при снижении почечного клиренса | При клинических проявлениях уремии показан диализ; удаление жидкости само по себе не обеспечивает достаточный клиренс растворённых токсинов |
| Олигоанурия | Резкое снижение или отсутствие образования мочи, являющееся признаком тяжести ОПП | Самостоятельно не определяет необходимость ультрафильтрации; решение принимают по осложнениям — гипергидратации, гиперкалиемии, ацидозу и уремии |
| Рефрактерный метаболический ацидоз | Недостаточная экскреция кислот и снижение регенерации бикарбоната | Показание к диализной заместительной терапии, а не к изолированному удалению жидкости |
| Интоксикация диализируемым токсикантом | Наличие вещества в крови в концентрации, при которой экстракорпоральное удаление клинически значимо | Предпочтительны гемодиализ, гемоперфузия или комбинированные методы; выбор зависит от фармакокинетики токсиканта |
Таким образом, гипергидратация является ведущей проблемой, которую непосредственно и управляемо устраняет ультрафильтрация. Наиболее убедительным критерием служит прогрессирующая перегрузка жидкостью с нарушением функции дыхания или кровообращения, не поддающаяся медикаментозной коррекции. Олигоанурия и азотемия характеризуют тяжесть ОПП, но не заменяют оценки клинических осложнений. При токсическом поражении почек одновременно требуется специфическое лечение отравления и выбор метода экстракорпоральной детоксикации по свойствам конкретного токсиканта.