2) гематогенный (+)
3) лимфогенный
4) восходящий
Основным механизмом инфицирования почек при туберкулёзе является гематогенная диссеминация микобактерий из первичного очага, чаще лёгочного или внутригрудных лимфатических узлов. Возбудитель с током артериальной крови достигает коркового вещества почек и оседает в капиллярной сети клубочков и перитубулярных сосудов, где формируются туберкулёзные гранулёмы. В дальнейшем процесс распространяется на мозговое вещество, почечные сосочки и чашечно-лоханочную систему, что приводит к казеозному некрозу, кавернизации и рубцовым деформациям.
Гематогенный путь объясняет возможность двустороннего и множественного поражения почек, хотя клинически заболевание нередко проявляется преимущественно с одной стороны. На ранних этапах очаги могут протекать бессимптомно; при вовлечении мочевых путей появляются лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия, дизурия и боль в поясничной области. Характерным диагностическим признаком является стерильная пиурия — наличие лейкоцитов в моче при отрицательном посеве на обычную бактериальную флору; подтверждение получают с помощью посева мочи на микобактерии, ПЦР и морфологического исследования биопсийного материала.
Другие варианты распространения имеют второстепенное значение: лимфогенный путь встречается реже, контактный возможен при непосредственном переходе воспаления с соседних органов, а восходящий не является типичным для туберкулёзного поражения почек. Последовательное поражение паренхимы и мочевых путей при этом заболевании связано именно с заносом микобактерий кровью, а не с первичной инфекцией мочевого пузыря или уретры.
| Путь распространения | Механизм | Типичные особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Гематогенный | Занос микобактерий артериальной кровью из первичного очага | Корковые очаги, последующее поражение мозгового вещества, сосочков и чашечек; возможна двусторонность | Основной путь; выявление туберкулёзных очагов в почечной паренхиме |
| Лимфогенный | Распространение по лимфатическим сосудам и узлам | Встречается реже, обычно сочетается с гематогенной диссеминацией | Учитывается при наличии поражения регионарных лимфатических узлов |
| Контактный | Прямой переход инфекции с прилежащих тканей или органов | Ограниченный локальный процесс; возможен при выраженном воспалении соседних структур | Не объясняет типичное многоочаговое поражение почек |
| Восходящий | Продвижение возбудителя из нижних мочевых путей | Характернее для бактериального пиелонефрита, а не для урогенитального туберкулёза | Отрицательные обычные посевы при пиурии заставляют искать микобактерии |
| Раннее поражение | Формирование гранулём в корковом веществе после бактериемии | Часто малосимптомное течение, иногда спонтанное заживление с кальцинацией | Кальцинаты и очаговые изменения могут быть признаками перенесённого процесса |
| Развёрнутое поражение | Прорыв казеозных очагов в чашечно-лоханочную систему | Каверны, стриктуры, деформация чашечек, снижение функции почки | Определяется при КТ или урографии и помогает оценить распространённость заболевания |
Почечный туберкулёз следует подозревать при сочетании стойкой пиурии, отрицательных стандартных бактериологических посевов и изменений мочевой системы по данным визуализации. Для верификации диагноза необходим целенаправленный поиск Mycobacterium tuberculosis в моче, поскольку однократный отрицательный результат не исключает инфекцию. Лечение проводят длительной комбинированной противотуберкулёзной терапией с учётом лекарственной чувствительности возбудителя. При необратимой деструкции почки или осложнениях дополнительно рассматривают хирургическое лечение.