2) кардиогенным отеком легких (+)
3) некардиогенным отеком легких
4) аспирацией желудочным содержимым
При остром отравлении метадоном ведущим механизмом острой дыхательной недостаточности является угнетение дыхательного центра вследствие активации μ-опиоидных рецепторов. Снижаются чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, частота и глубина дыхания, развивается альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией и гипоксемией. Выраженное угнетение сознания одновременно повышает риск обструкции верхних дыхательных путей и аспирации желудочного содержимого.
Для тяжелой опиоидной интоксикации также характерен некардиогенный отек легких. Его связывают с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, гипоксическим повреждением и нейрогенными механизмами; при этом левожелудочковая недостаточность не является обязательным условием. Кардиогенный отек легких, напротив, формируется вследствие повышения гидростатического давления в легочных капиллярах при выраженной дисфункции левого желудочка и не относится к типичным непосредственным механизмам дыхательной недостаточности при острой интоксикации метадоном.
Следовательно, указание на кардиогенный механизм является правильным исключением. Хотя метадон способен вызывать удлинение интервала QT и опасные желудочковые аритмии, эти кардиотоксические эффекты не определяют характерный патогенез респираторных нарушений при передозировке; основное значение имеют центральная гиповентиляция, аспирационные осложнения и некардиогенный отек легких.
| Механизм | Патогенез | Характерные признаки | Значение при отравлении метадоном |
|---|---|---|---|
| Центральное угнетение дыхания | Активация μ-опиоидных рецепторов и снижение чувствительности дыхательного центра к CO₂ | Брадипноэ, поверхностное дыхание, гиперкапния, гипоксемия | Ведущий механизм |
| Некардиогенный отек легких | Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера | Гипоксемия, влажные хрипы, двусторонние инфильтраты | Известное осложнение тяжелой опиоидной интоксикации |
| Аспирационный синдром | Попадание желудочного содержимого в дыхательные пути при угнетении сознания | Гипоксемия, кашель, бронхоспазм, инфильтраты в зависимых отделах легких | Частое вторичное осложнение |
| Обструкция верхних дыхательных путей | Снижение мышечного тонуса и защитных рефлексов | Храпящее дыхание, снижение сатурации, нарушение проходимости дыхательных путей | Возможна при глубокой коме |
| Кардиогенный отек легких | Повышение давления наполнения левого желудочка и гидростатического давления в легочных капиллярах | Признаки левожелудочковой недостаточности, повышенное давление наполнения сердца | Не является типичным механизмом токсической дыхательной недостаточности |
| Метадон-индуцированная кардиотоксичность | Блокада калиевых каналов с удлинением QT | QTc-удлинение, риск torsades de pointes и других желудочковых аритмий | Важное осложнение, но не основной механизм дыхательной недостаточности |
При подозрении на передозировку метадоном первостепенно оценивают проходимость дыхательных путей, частоту дыхания, оксигенацию и уровень сознания. Специфическим антидотом является налоксон, однако из-за значительно большей продолжительности действия метадона по сравнению с налоксоном возможен рецидив угнетения дыхания и необходимость повторного или непрерывного введения антидота. Дополнительно проводят мониторирование ЭКГ из-за риска удлинения QT и желудочковых аритмий. При выраженной гиповентиляции приоритетным остается своевременное обеспечение адекватной вентиляции легких.