2) устойчивый к терапии метаболический ацидоз
3) острая почечная недостаточность (+)
4) концентрация токсиканта в крови выше 0.5 г/л
При отравлении метанолом гемодиализ применяется прежде всего как метод экстракорпорального удаления токсиканта и его токсичного метаболита — формиата, а также для коррекции тяжелого метаболического ацидоза. Показаниями служат клинические признаки поражения зрительного анализатора при подтвержденно высокой концентрации метанола, выраженный или сохраняющийся несмотря на лечение ацидоз, а также значительное содержание токсиканта в крови; уровень свыше 0,5 г/л (50 мг/дл) рассматривается как критерий тяжелого отравления.
Изолированная острая почечная недостаточность не является специфическим показанием к гемодиализу именно при метанольной интоксикации. Она не отражает непосредственно степень накопления метанола и формиата и может отсутствовать даже при жизнеугрожающем отравлении с поражением глаз и выраженным ацидозом. Кроме того, снижение функции почек само по себе не означает обязательной немедленной заместительной почечной терапии: решение принимают по осложнениям — рефрактерной гиперкалиемии, отеку легких, уремическим проявлениям или тяжелому ацидозу.
Патогенез отравления связан с превращением метанола алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой в формальдегид и формиат. Формиат ингибирует митохондриальную цитохромоксидазу, нарушает тканевое дыхание и вызывает высокоанионный метаболический ацидоз, токсическое поражение зрительного нерва и центральной нервной системы. Поэтому при наличии показаний гемодиализ проводят без ожидания развития почечной недостаточности, одновременно назначая антидот, предпочтительно фомепизол, либо этанол, и коррекцию ацидоза.
| Признак или критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Концентрация метанола более 0,5 г/л | Высокая вероятность тяжелой интоксикации и образования значимого количества формиата | Показание к неотложному гемодиализу наряду с антидотной терапией |
| Нарушение зрения при повышенном уровне метанола | Признак токсического поражения зрительного нерва; характерны затуманивание зрения, туман , фотопсии, снижение остроты зрения | Гемодиализ показан даже при отсутствии выраженной почечной недостаточности |
| Устойчивый высокоанионный метаболический ацидоз | Отражает накопление формиата; отсутствие эффекта от бикарбоната указывает на продолжающееся образование токсичных метаболитов | Экстракорпоральное удаление метанола и формиата с одновременной коррекцией кислотно-основного состояния |
| Кома, судороги или тяжелое угнетение сознания | Признаки тяжелого системного отравления и поражения центральной нервной системы | Рассматриваются как дополнительные основания для срочного гемодиализа |
| Острая почечная недостаточность без осложнений | Неспецифический синдром, который сам по себе не характеризует тяжесть метанольной интоксикации | Не является самостоятельным токсикологическим показанием к гемодиализу в рамках данного критерия |
| Острая почечная недостаточность с гиперкалиемией, отеком легких, уремией или рефрактерным ацидозом | Формируются общепринятые показания к заместительной почечной терапии независимо от природы интоксикации | Гемодиализ проводят по стандартным нефрологическим показаниям, дополнительно учитывая токсикологические критерии |
Таким образом, ключевыми ориентирами являются концентрация метанола, признаки токсического поражения зрения и тяжесть ацидоза, а не сам факт снижения функции почек. При подозрении на метанольное отравление лечение не откладывают до получения лабораторного подтверждения, если имеются характерные клинические и кислотно-основные нарушения. Антидот блокирует дальнейшее образование формиата, но не заменяет гемодиализ при тяжелом отравлении. Оценка показаний должна проводиться динамически с учетом клиники, газового состава крови, анионной разницы и концентрации токсиканта.