2) димеркапрол
3) амилнитрит
4) ацизол
Тиосульфат натрия является серосодержащим антидотом при отравлении цианидами и может применяться уже на догоспитальном этапе внутривенно. Цианиды блокируют цитохромоксидазу дыхательной цепи митохондрий, вследствие чего развивается гистотоксическая гипоксия: кислород доставляется к тканям, но не используется клетками. Тиосульфат служит донатором серы для фермента роданезы, ускоряя превращение цианида в значительно менее токсичный тиоцианат, который выводится почками.
Подозрение на цианидную интоксикацию возникает при внезапном нарушении сознания, судорогах, выраженной артериальной гипотензии, аритмиях и быстром развитии лактатацидоза, особенно после пожара в закрытом помещении или контакта с цианидами. Возможны относительно нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови и необычно яркая окраска венозной крови, поскольку нарушение связано не с доставкой кислорода, а с блокадой его тканевого потребления. Лактат более 8–10 ммоль/л при ингаляционной травме рассматривается как важный ориентир в пользу тяжелого цианидного отравления.
Тиосульфат натрия не должен задерживать проведение базовых мероприятий: прекращение экспозиции, обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляцию, введение 100% кислорода и коррекцию шока. При тяжелом отравлении предпочтительным специфическим антидотом во многих современных протоколах является гидроксокобаламин, связывающий цианид с образованием цианокобаламина; тиосульфат может использоваться самостоятельно при его отсутствии или в качестве дополнительной терапии. Димеркапрол предназначен главным образом для хелатирования мышьяка, ртути и некоторых других металлов, а амилнитрит формирует метгемоглобин и сейчас применяется ограниченно из-за риска усугубления гипоксии.
| Средство или признак | Механизм или диагностическое значение | Практическая роль при подозрении на цианидную интоксикацию |
|---|---|---|
| Тиосульфат натрия | Донатор серы; усиление ферментативного превращения цианида в тиоцианат | Специфическая антидотная терапия, допустимая с догоспитального этапа; эффект развивается не мгновенно |
| Гидроксокобаламин | Прямое связывание цианида с образованием цианокобаламина | Предпочтительный антидот при тяжелом отравлении при наличии; может сочетаться с тиосульфатом |
| Амилнитрит | Индукция метгемоглобинемии; метгемоглобин связывает цианид | Исторический или резервный подход; опасен усилением тканевой гипоксии, особенно при отравлении дымом и угарным газом |
| Димеркапрол | Хелатирование ряда тяжелых металлов и металлоидов | Не является стандартным антидотом при изолированной цианидной интоксикации |
| Ацизол | Антидот, применяемый преимущественно при отравлении угарным газом и гипоксических состояниях | Не заменяет специфическую терапию цианида тиосульфатом или гидроксокобаламином |
| Лактатацидоз | Следствие блокады аэробного метаболизма и перехода клеток на анаэробный гликолиз | Высокий уровень лактата поддерживает диагноз тяжелого отравления и необходимость немедленной антидотной терапии |
| Артериальная гипоксемия и гистотоксическая гипоксия | При цианиде PaO2 может оставаться нормальным, но ткани не утилизируют кислород | Помогает отличать цианидное поражение от первичной дыхательной недостаточности, хотя при пожаре состояния могут сочетаться |
Антидот вводят при высокой клинической вероятности цианидного отравления, не ожидая подтверждения лабораторными тестами. Наиболее опасны быстро нарастающие неврологические и сердечно-сосудистые нарушения, поскольку летальный исход может наступить до получения результатов анализа цианида. После стабилизации необходимы мониторинг кислотно-основного состояния, лактата, гемодинамики и неврологического статуса. При сочетанном воздействии цианида, угарного газа и продуктов горения выбор антидота должен учитывать риск дополнительной метгемоглобинемии.