2) развивается в течение 3 суток после
3) проявляется спустя месяц после
4) является нехарактерным симптомом
Периферическая полиневропатия при интоксикации мышьяком относится к отсроченным проявлениям нейротоксичности и обычно становится клинически заметной через 1–2 недели после воздействия. В первые часы и сутки чаще преобладают желудочно-кишечные симптомы, обезвоживание, гемодинамические нарушения, а при тяжелом отравлении — энцефалопатия и аритмии. Неврологический дефицит формируется позднее, поэтому отсутствие полиневропатии в начальном периоде не исключает отравление.
Основой поражения является связывание мышьяка с сульфгидрильными группами ферментов, нарушение энергетического обмена и митохондриальной функции, а также повреждение аксонального транспорта. В результате развивается преимущественно дистальная симметричная сенсомоторная токсическая полиневропатия: появляются парестезии, жгучие или стреляющие боли, гипестезия, снижение сухожильных рефлексов и нарастающая слабость в стопах и кистях. В тяжелых случаях возможны степпаж, свисающая кисть, выраженная атаксия и вегетативные расстройства.
Электронейромиография обычно выявляет аксональный тип поражения — снижение амплитуды сенсорных и моторных ответов при относительно меньшем снижении скорости проведения по нервам. Диагноз подтверждают совокупностью данных: характерный латентный период, симметричный дистальный неврологический синдром, сведения о контакте с мышьяком и определение его концентрации преимущественно в суточной моче; исследование волос и ногтей имеет главным образом ретроспективное значение. Такой временной профиль отличает токсическую полиневропатию от немедленных нейротропных эффектов и объясняет правильность указанного ответа.
| Этап или признак | Типичные проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Первые часы — 1–3 суток | Рвота, диарея, боли в животе, обезвоживание, гипотензия, нарушения ритма | Острый токсический синдром; полиневропатия в этот период обычно еще не сформирована |
| Латентный период около 1–2 недель | Постепенное появление парестезий, жжения, болей и чувства онемения в дистальных отделах конечностей | Характерная задержка манифестации отсроченного аксонального поражения |
| Развернутая токсическая полиневропатия | Дистальная симметричная слабость, арефлексия, нарушение чувствительности по типу перчаток и носков , нарушение походки | Преимущественно сенсомоторный, часто болезненный периферический синдром |
| Электронейромиография | Снижение амплитуды М-ответов и сенсорных потенциалов, признаки денервации | Преимущественно аксональный тип; выраженное замедление проведения и блоки больше характерны для демиелинизирующих процессов |
| Лабораторное подтверждение | Повышенное содержание мышьяка в суточной моче; кровь информативнее в ранние сроки | Результаты интерпретируют с учетом возможного пищевого загрязнения, особенно после употребления морепродуктов; волосы и ногти отражают более давнее воздействие |
| Дифференциация с синдромом Гийена—Барре | При мышьяке чаще выражены боли и чувствительные расстройства, течение подострое и имеется токсикологический анамнез | При синдроме Гийена—Барре слабость обычно быстро нарастает, возможна альбуминно-цитологическая диссоциация в ликворе и отсутствует подтвержденный контакт с мышьяком |
| Основные лечебные принципы | Прекращение контакта, коррекция водно-электролитных нарушений, обезболивание и реабилитация | При подтвержденной клинически значимой интоксикации применяют хелаторную терапию по токсикологическим протоколам; эффективность выше при раннем начале |
Отсроченное появление неврологических симптомов требует повторной оценки пациента после купирования первичных желудочно-кишечных и системных проявлений. Нормальный неврологический статус в первые сутки не должен использоваться как критерий исключения мышьяковой интоксикации. При подозрении необходимы динамическое неврологическое наблюдение, исследование мышьяка в биологических средах и последующая электронейромиография.