2) -терапевта
3) -токсиколога (+)
4) -гастроэнтеролога
Консультация и динамическое наблюдение врача-токсиколога обязательны, поскольку прием концентрированной уксусной кислоты вызывает не только местный химический ожог пищевода и желудка, но и системное токсическое поражение. В Российских клинических рекомендациях при первичном осмотре пациента с химическим ожогом желудочно-кишечного тракта прямо предусмотрена консультация токсиколога, а при отсутствии такого специалиста — врача-анестезиолога-реаниматолога.
Токсиколог оценивает тяжесть отравления с учетом дозы и концентрации кислоты, выраженности ожогового синдрома, экзотоксического шока, метаболического ацидоза и внутрисосудистого гемолиза. Разрушение эритроцитов приводит к появлению свободного гемоглобина в плазме и моче, токсической нефропатии и острому повреждению почек; возможны коагулопатия, поражение печени и полиорганная недостаточность. Поэтому необходимы повторные исследования кислотно-основного состояния, гемоглобина плазмы и мочи, показателей функции почек, печени и системы гемостаза.
Гастроэнтеролог или эндоскопист привлекается для оценки глубины ожога пищевода и желудка, а хирург — при подозрении на перфорацию, медиастинит, перитонит или трансмуральный некроз. Однако эти специалисты решают преимущественно органные и процедурные задачи, тогда как токсиколог координирует комплексную терапию отравления: обеспечение проходимости дыхательных путей, противошоковые мероприятия, коррекцию нарушений гомеостаза и профилактику полиорганных осложнений. Вызывание рвоты, попытки химической нейтрализации кислоты и слепое введение желудочного зонда противопоказаны из-за риска повторного ожога и перфорации.
| Клинический аспект | Основные признаки | Диагностическое и тактическое значение |
|---|---|---|
| Химический ожог верхних отделов ЖКТ | Жгучая боль, дисфагия, гиперсаливация, рвота с кровью, некроз слизистых | Требует оценки дыхательных путей и глубины поражения пищевода и желудка |
| Внутрисосудистый гемолиз | Гемоглобинемия, гемоглобинурия, темная моча, снижение гемоглобина | Уровень свободного гемоглобина отражает тяжесть резорбтивного действия кислоты |
| Токсическая нефропатия | Олигурия, повышение креатинина и мочевины, пигментная нефропатия | Необходимы контроль диуреза, функции почек и своевременное решение вопроса о заместительной почечной терапии |
| Экзотоксический шок | Гипотония, тахикардия, бледность, холодный пот, нарушение микроциркуляции | Показаны интенсивная инфузионная терапия, мониторинг гемодинамики и вазопрессорная поддержка по показаниям |
| Поражение дыхательных путей | Осиплость голоса, стридор, отек ротоглотки, гипоксемия | Требует раннего участия оториноларинголога и обеспечения проходимости дыхательных путей |
| Глубокий некроз и перфорация | Резкая боль в груди или животе, подкожная эмфизема, перитонеальные симптомы | Необходимы КТ, экстренная консультация хирурга и оперативное лечение при подтверждении некроза |
| Поздние последствия | Прогрессирующая дисфагия, снижение массы тела, рубцовый стеноз пищевода | Требуют длительного наблюдения, эндоскопического контроля и лечения сформировавшихся стриктур |
Отсутствие выраженных ожогов губ и полости рта не исключает тяжелого поражения пищевода или желудка. Клиническое улучшение также не всегда свидетельствует о прекращении патологического процесса, поскольку некроз, кровотечение и перфорация могут развиваться отсроченно. После стабилизации состояния требуется наблюдение за формированием рубцовых стриктур пищевода. При преднамеренном приеме кислоты дополнительно показана оценка психического состояния пациента.