2) токсический гепатит (+)
3) судорожный синдром
4) интерстициальный нефрит
При тяжёлом отравлении парацетамолом ведущим поражением становится острое токсическое повреждение печени, традиционно обозначаемое как токсический гепатит. В терапевтических дозах препарат преимущественно конъюгируется с глюкуроновой кислотой и сульфатами, однако при передозировке эти пути насыщаются. Доля препарата метаболизируется системой цитохрома P450, главным образом CYP2E1, с образованием высокореактивного метаболита NAPQI. При истощении запасов глутатиона NAPQI вызывает окислительное повреждение гепатоцитов и центролобулярный некроз.
В первые часы возможны тошнота, рвота, бледность, потливость и боль в эпигастрии, но выраженность ранних симптомов не отражает тяжесть будущего поражения печени. Через 24–72 часа нарастают активность АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени и увеличение МНО; при развитии острой печёночной недостаточности присоединяются гипогликемия, метаболический ацидоз, энцефалопатия и геморрагические проявления. Судороги, интерстициальный нефрит и рецидивирующий гастроэнтерит не являются типичными ведущими синдромами данного отравления.
Для оценки риска после однократного острого приёма определяют концентрацию парацетамола в плазме не ранее чем через 4 часа и сопоставляют её с номограммой Румака—Мэтью. При неоднократном приёме сверх терапевтических доз, неизвестном времени интоксикации или уже имеющемся поражении печени номограмма неприменима; ориентируются на концентрацию препарата, АЛТ, АСТ, МНО, билирубин, креатинин и кислотно-основное состояние. Специфическое лечение — раннее введение N-ацетилцистеина, который восстанавливает запасы глутатиона и эффективнее всего предотвращает печёночную недостаточность при начале в первые 8–10 часов.
| Период интоксикации | Основные проявления | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| 0–24 часа | Тошнота, рвота, слабость, потливость; иногда минимальные симптомы | Клиническая картина может недооценивать тяжесть интоксикации | Определение концентрации парацетамола после 4 часов, раннее начало N-ацетилцистеина по показаниям |
| 24–72 часа | Боль в правом подреберье, увеличение печени, значительный рост АЛТ и АСТ | Формирование острого токсического повреждения печени | Динамический контроль трансаминаз, МНО, билирубина, глюкозы и креатинина |
| 72–96 часов | Острая печёночная недостаточность, коагулопатия, гипогликемия, энцефалопатия, метаболический ацидоз | Пик органной токсичности; высокий риск полиорганной недостаточности | Интенсивная терапия, продолжение N-ацетилцистеина, консультация трансплантационного центра |
| 4 суток – 2 недели | Постепенное восстановление функции печени при благоприятном исходе | Регресс цитолиза и нормализация синтетической функции | Наблюдение до нормализации МНО, трансаминаз и клинического состояния |
| Критерии тяжёлого поражения | Высокие АЛТ/АСТ, увеличение МНО, гипербилирубинемия, лактатацидоз, гипогликемия | Свидетельствуют не только о цитолизе, но и о нарушении синтетической функции печени | Мониторинг в отделении реанимации и оценка показаний к трансплантации |
| Подтверждение риска после однократного приёма | Концентрация парацетамола через 4–24 часа после приёма | Интерпретация по номограмме Румака—Мэтью | При уровне выше линии лечения показан N-ацетилцистеин |
| Особые ситуации | Повторный приём сверх дозы, неизвестное время употребления, хронический алкоголизм или истощение | Номограмма может быть недостоверной из-за изменённой кинетики и сниженных запасов глутатиона | Лечение начинают при наличии клинико-лабораторных признаков риска, не ожидая расчёта по номограмме |
Таким образом, клиническая опасность передозировки определяется не столько ранними диспепсическими проявлениями, сколько прогрессирующим некрозом гепатоцитов и утратой синтетической функции печени. Поражение почек возможно как осложнение тяжёлой интоксикации, но не является её ведущим синдромом. При своевременном введении N-ацетилцистеина повреждение печени часто удаётся предотвратить или существенно уменьшить.