2) тканевые
3) ренальные (+)
4) органные
Острое повреждение почек (ОПП), традиционно обозначавшееся как острая почечная недостаточность, классифицируют по уровню нарушения: преренальное, ренальное (интраренальное) и постренальное. Преренальное ОПП обусловлено снижением почечного кровотока при гиповолемии, шоке или выраженной вазодилатации. Ренальная форма возникает при непосредственном поражении структур почки — канальцев, интерстиция, клубочков или внутрипочечных сосудов.
Правильным является вариант ренальные , поскольку это общепринятая классификационная категория причин ОПП. В токсикологии наиболее значимы острый токсический некроз канальцев, острый интерстициальный нефрит, гемоглобинурийное или миоглобинурийное поражение, а также повреждение клубочков и сосудов. Термины интерстициальные , тканевые и органные не соответствуют стандартному делению причин ОПП: интерстициальные поражения являются лишь одним из вариантов ренального повреждения, а два других обозначения недостаточно конкретны.
Диагноз ОПП устанавливают по критериям KDIGO: повышению концентрации креатинина сыворотки не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, увеличению его уровня в 1,5 раза и более за 7 суток или снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Для определения механизма оценивают гемодинамику, анализ мочи, мочевой осадок, фракционную экскрецию натрия и наличие обструкции по данным ультразвукового исследования.
| Форма ОПП | Основной механизм | Типичные причины, важные в токсикологии | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Преренальная | Снижение эффективного почечного кровотока при сохранной структуре нефронов | Дегидратация, кровопотеря, шок, тяжелая рвота или диарея, вазодилатация | Олигурия, концентрированная моча, фракционная экскреция натрия обычно <1%; быстрое улучшение после восстановления перфузии |
| Тубулярная ренальная | Повреждение эпителия канальцев с нарушением реабсорбции и фильтрации | Токсический острый некроз канальцев при отравлении этиленгликолем, тяжелыми металлами, лекарственными препаратами; ишемия | Грязный мочевой осадок, зернистые цилиндры, фракционная экскреция натрия часто >2%, отсутствие быстрого ответа на инфузию |
| Интерстициальная ренальная | Иммуновоспалительное поражение интерстиция и канальцев | Лекарственно-индуцированный острый интерстициальный нефрит, токсическое воздействие некоторых химических веществ | Лейкоцитурия, иногда эозинофилия, протеинурия невысокой степени; возможны лихорадка и кожная сыпь |
| Гломерулярная или сосудистая ренальная | Повреждение клубочкового фильтра или внутрипочечных сосудов | Токсический васкулит, тромботическая микроангиопатия, тяжелая артериальная гипертензия, иммунные реакции | Гематурия, выраженная протеинурия, эритроцитарные цилиндры, артериальная гипертензия или признаки микроангиопатии |
| Постренальная | Нарушение оттока мочи с повышением давления в чашечно-лоханочной системе | Кристаллурия и обструкция при отравлении, камни, опухоли, сдавление мочеточников | Расширение мочевых путей по данным УЗИ, колебания диуреза, возможна анурия при двусторонней обструкции |
| Смешанная | Одновременное сочетание гипоперфузии и структурного поражения почек | Тяжелое отравление с рвотой, шоком, рабдомиолизом и прямым нефротоксическим действием | Сочетание признаков преренального состояния и стойких изменений мочевого осадка; требуется динамическая оценка |
Выделение ренальных причин имеет практическое значение, поскольку устранение только гиповолемии не устраняет структурное повреждение нефронов. При подозрении на токсическое поражение прекращают поступление нефротоксиканта, обеспечивают поддержание перфузии и контролируют диурез, электролиты и кислотно-основное состояние. Специфическая антидотная терапия проводится при наличии соответствующего токсиканта, а заместительная почечная терапия показана при рефрактерной гиперкалиемии, тяжелом ацидозе, отеке легких или уремических осложнениях.