2) бледной поганкой
3) амитриптилином (+)
4) уксусной эссенцией
Правильный ответ — амитриптилин. При передозировке этого трициклического антидепрессанта ведущими являются кардиотоксический и нейротоксический эффекты: блокада быстрых натриевых каналов миокарда вызывает расширение комплекса QRS, нарушения проводимости, желудочковые аритмии и гипотензию, а антихолинергическое действие — гипертермию, сухость слизистых, задержку мочи и делирий. Амитриптилин не относится к веществам, вызывающим типичное первичное токсическое поражение канальцев или интерстиция почек.
Острое повреждение почек при тяжелом отравлении амитриптилином возможно, но носит вторичный характер: оно развивается вследствие длительной гипотензии, тканевой гипоксии, судорог, гипертермии или рабдомиолиза с миоглобинурией. В отличие от этого, этиленгликоль образует нефротоксичные метаболиты и кристаллы оксалата кальция, бледная поганка может приводить к гепаторенальной недостаточности и острому канальцевому повреждению, а концентрированная уксусная кислота — к гемолизу, гемоглобинурии, шоку и пигментной нефропатии.
| Токсикант или клиническая ситуация | Механизм поражения почек | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Этиленгликоль | Метаболизм до гликолевой, глиоксиловой и щавелевой кислот; отложение оксалата кальция и повреждение канальцев | Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей, осмолярный разрыв, гипокальциемия, кристаллы моногидрата или дигидрата оксалата кальция в моче, олигурия |
| Бледная поганка | Аматоксины ингибируют РНК-полимеразу II; тяжелое поражение печени осложняется гиповолемией, системной воспалительной реакцией и вторичным повреждением почек | Латентный период, затем гастроэнтерит, цитолиз и коагулопатия, гипербилирубинемия, нарастающий креатинин; возможны острый канальцевый некроз и гепаторенальный синдром |
| Уксусная эссенция | Коррозивное и системное действие уксусной кислоты, внутрисосудистый гемолиз, шок; гемоглобинурия способствует пигментному повреждению канальцев | Тяжелый метаболический ацидоз, гемоглобинемия и гемоглобинурия, анемия, гиперкалиемия, олигурия или анурия |
| Амитриптилин | Прямой нефротоксический эффект не является типичным; почечная дисфункция развивается преимущественно вторично при шоке, гипоксии, судорогах или рабдомиолизе | Расширение QRS, артериальная гипотензия, нарушение сознания, судороги; при вторичном ОПП — повышение креатинина и КФК, миоглобинурия |
| Первичная токсическая нефропатия | Непосредственное действие токсиканта или его метаболитов на клубочки, канальцы, интерстиций либо сосуды почек | Связь с определенным токсикантом, патологический осадок мочи, протеинурия или гемоглобинурия, изменение функции почек без обязательного предшествующего шока |
| Вторичное острое повреждение почек при отравлении | Гипоперфузия, гипоксия, рабдомиолиз, ДВС-синдром, тяжелая гипертермия или полиорганная недостаточность | Нарастание креатинина и олигурия сочетаются с гипотензией, повышением КФК, признаками гемолиза или системной органной недостаточности |
Таким образом, отсутствие типичной токсической нефропатии при отравлении амитриптилином не исключает развития острого повреждения почек у пациента в критическом состоянии. При передозировке необходимы мониторинг диуреза, креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния и КФК. Основным специфическим мероприятием при кардиотоксичности служит внутривенное введение натрия гидрокарбоната при расширении QRS, желудочковых аритмиях или гипотензии. Почечные осложнения лечат поддерживающе, устраняя гипоперфузию, гипоксию и рабдомиолиз.