2) нарушение функции правого желудочка (+)
3) гипомагниемию
4) гипотензию
Центральное венозное давление (ЦВД) отражает давление в правом предсердии и косвенно характеризует давление наполнения правых отделов сердца. Значение более 12 см вод. ст. является повышенным и при соответствующей клинической картине указывает на затруднение притока крови в правый желудочек, снижение его сократительной функции или перегрузку правых отделов объемом. При правожелудочковой недостаточности кровь застаивается в системном венозном русле, что приводит к повышению давления в яремных венах, периферическим отекам, гепатомегалии и возможному увеличению печени.
Гиповолемия, напротив, обычно сопровождается снижением ЦВД вследствие уменьшения венозного возврата. Поэтому высокое ЦВД не следует трактовать как самостоятельный признак избытка жидкости: оно может повышаться также при легочной гипертензии, острой тромбоэмболии легочной артерии, тампонаде сердца, тяжелой трикуспидальной регургитации или высоком внутрибрюшном давлении. В токсикологии подобная гемодинамика возможна при кардиотоксических отравлениях, вызывающих дисфункцию миокарда, нарушениях ритма и острой правожелудочковой перегрузке.
Интерпретировать показатель необходимо с учетом метода измерения: нулевой уровень устанавливают по флебостатической оси, а давление оценивают в конце выдоха. Повышенное ЦВД не является надежным изолированным критерием положительного ответа на инфузионную нагрузку, поэтому решение о введении жидкости принимают по совокупности данных — артериальному давлению, перфузии тканей, диурезу, эхокардиографии и динамическим тестам. Наиболее информативным признаком нарушения функции правого желудочка служит сочетание высокого ЦВД со снижением его сократимости или дилатацией по данным эхокардиографии.
| Состояние | Изменение ЦВД | Основной механизм | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Гиповолемия | Обычно снижено | Уменьшение венозного возврата и наполнения правого предсердия | Холодные конечности, сухие слизистые, олигурия, малое пульсовое давление |
| Изолированная правожелудочковая недостаточность | Повышено, часто более 12 см вод. ст. | Снижение сократимости правого желудочка и застой в большом круге кровообращения | Набухание яремных вен, периферические отеки, гепатомегалия, дилатация правого желудочка |
| Острая перегрузка правого желудочка | Повышено | Резкое увеличение сопротивления в легочном сосудистом русле | Тромбоэмболия легочной артерии, гипоксемия, тахикардия, признаки острого легочного сердца |
| Тампонада сердца | Повышено | Сдавление камер сердца жидкостью в перикарде и ограничение диастолического наполнения | Гипотензия, приглушенность тонов сердца, парадоксальный пульс, перикардиальный выпот |
| Левожелудочковая недостаточность | Может быть повышено вторично | Передача повышенного давления через легочное русло на правые отделы | Одышка, влажные хрипы, отек легких, снижение фракции выброса левого желудочка |
| Искусственная вентиляция с высоким PEEP | Может быть ложно или вторично повышено | Рост внутригрудного давления и уменьшение венозного возврата | Зависимость показателя от режима вентиляции, отсутствие других признаков истинной гиперволемии |
| Тяжелая трикуспидальная регургитация | Повышено, возможно с выраженными волнами v | Обратный заброс крови в правое предсердие во время систолы | Систолический шум у мечевидного отростка, пульсация яремных вен, эхокардиографические признаки порока |
Таким образом, ЦВД более 12 см вод. ст. прежде всего свидетельствует о повышенном давлении в правых отделах сердца и наиболее соответствует нарушению функции правого желудочка. Показатель следует оценивать в динамике и сопоставлять с клиническими данными и результатами эхокардиографии. При интоксикациях это особенно важно, поскольку одинаковое повышение ЦВД может быть связано как с миокардиальной депрессией, так и с механической перегрузкой правого желудочка. Избыточная инфузия при высоком ЦВД способна усилить венозный застой и ухудшить органную перфузию.