2) сильную седацию (+)
3) выраженные дыхательные расстройства
4) выраженные гемодинамически расстройства
Диацетилморфин (героин) является высоколипофильным полным агонистом μ-опиоидных рецепторов. Благодаря липофильности он значительно быстрее морфина проникает через гематоэнцефалический барьер, после чего быстро превращается в 6-моноацетилморфин и морфин. Высокая скорость достижения центральной нервной системы и формирование значительной концентрации активных метаболитов обусловливают более выраженную фазу угнетения ЦНС с сонливостью, заторможенностью и переходом в глубокую седацию.
Клинически это проявляется опиоидным токсидромом: угнетением сознания, миозом, снижением мышечного тонуса и рефлексов, брадидиспноэ или апноэ. Быстрое начало действия может сопровождаться кратковременной интенсивной эйфорией, однако при интоксикации диагностически и прогностически наиболее значимы именно последующая седация и угнетение дыхательного центра. Выраженность симптомов зависит от дозы, пути введения, толерантности и сочетания с алкоголем, бензодиазепинами и другими депрессантами ЦНС.
| Признак | Диацетилморфин | Морфин | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Липофильность | Высокая | Ниже | Определяет более быстрое проникновение в головной мозг |
| Начало центрального действия | Очень быстрое, особенно при внутривенном или ингаляционном введении | Более постепенное | При героине быстрее формируется пик психотропного эффекта |
| Метаболизм | 6-моноацетилморфин → морфин | Активной деацетиляции не требует | 6-моноацетилморфин участвует в быстром развитии токсического эффекта |
| Седация | Часто более быстрая и выраженная | Выраженная, но обычно развивается медленнее | Сильная сонливость и угнетение сознания поддерживают диагноз опиоидной интоксикации |
| Дыхание | Возможны брадипноэ, апноэ, гипоксемия | Также характерно угнетение дыхания | Тяжесть отравления прежде всего оценивают по вентиляции, а не только по уровню сознания |
| Зрачки | Обычно выраженный миоз | Обычно миоз | Миоз в сочетании с угнетением сознания и дыхания типичен для опиоидного токсидрома |
| Неотложная помощь | Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляционная поддержка, титрованное введение налоксона | Цель лечения — восстановить адекватное дыхание, избегая резкого синдрома отмены | |
Таким образом, правильный ответ связан с более быстрым поступлением диацетилморфина и его активных метаболитов в центральную нервную систему. Седация при этом является частью дозозависимого угнетения ЦНС и может быстро сменяться комой и дыхательной недостаточностью. Отсутствие выраженного миоза не исключает опиоидное отравление при гипоксии, смешанной интоксикации или тяжелом поражении мозга. Налоксон применяют одновременно с поддержкой дыхания, поскольку его действие может быть короче действия опиоидного токсиканта.