2) верхяя лобэктомия с шейной лимфодиссекцией
3) химиолучевая терапия (+)
4) нижняя лобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией
Мелкоклеточный рак лёгкого отличается высокой пролиферативной активностью и ранним лимфогенным и гематогенным распространением. Метастатическое поражение лимфатических узлов первой группы соответствует регионарному поражению типа N1 — вовлечению перибронхиальных, внутрилёгочных или корневых узлов на стороне опухоли. Даже при отсутствии отдалённых метастазов такая ситуация не относится к оптимальной хирургической группе: при мелкоклеточном раке операция обычно рассматривается только при строго локализованном процессе без поражения лимфатических узлов.
При ограниченной стадии заболевания, когда опухоль и регионарные очаги могут быть включены в один приемлемый радиотерапевтический объём, стандартом является комбинированная химиолучевая терапия, предпочтительно с одновременным проведением лучевого лечения. Системная химиотерапия на основе препаратов платины в сочетании с этопозидом воздействует на микрометастатические очаги, а лучевая терапия обеспечивает локорегионарный контроль первичной опухоли и поражённых узлов. Показатель ECOG 1 свидетельствует о сохранённой функциональной активности пациента и позволяет проводить интенсивное комбинированное лечение.
Лобэктомия с систематической лимфодиссекцией может обсуждаться у тщательно отобранных пациентов с немелкоклеточным раком или с крайне ранним мелкоклеточным раком категории T1–T2N0M0 после полноценного стадирования. Пульмонэктомия при наличии регионарного поражения не является стандартом, а шейная лимфодиссекция не показана при изолированном поражении внутригрудных узлов первой группы. Поэтому в описанной клинической ситуации правильной является химиолучевая терапия.
| Клиническая категория | Характер поражения | Основной лечебный принцип |
|---|---|---|
| T1–T2N0M0 | Опухоль ограничена лёгким, регионарные узлы не поражены | У отдельных пациентов — анатомическая резекция лёгкого с систематической лимфодиссекцией и последующей лекарственной терапией |
| N1 | Ипсилатеральные перибронхиальные, внутрилёгочные или корневые лимфатические узлы | Химиолучевая терапия как метод лечения ограниченной стадии; хирургия не является стандартом |
| N2 | Ипсилатеральные медиастинальные или подкаринальные узлы | Комбинированная химиолучевая терапия при технической возможности безопасного облучения |
| N3 | Контралатеральные медиастинальные или корневые, надключичные либо лестничные узлы | Тактика определяется возможностью включения всех очагов в радиотерапевтический объём; хирургическое лечение обычно не применяется |
| M1 | Отдалённые метастазы или опухолевые очаги вне ограниченной зоны облучения | Системная лекарственная терапия, лучевая терапия — по показаниям для контроля симптомов или отдельных очагов |
| ECOG 0–1 | Хорошая переносимость повседневной физической нагрузки | Возможно проведение полноценной платиносодержащей химиотерапии и одновременной лучевой терапии |
| ECOG ≥2 | Снижение функционального резерва и ограничение активности | Режим лечения индивидуализируют: возможна последовательная терапия, редукция интенсивности или симптоматическое лечение |
До начала лечения необходимо подтвердить распространённость процесса с помощью КТ органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, оценки головного мозга и, при необходимости, ПЭТ-КТ и инвазивной верификации медиастинальных узлов. После ответа на химиолучевое лечение рассматривают профилактическое облучение головного мозга либо регулярное МРТ-наблюдение с учётом клинической ситуации. Контроль эффективности проводят по динамике опухоли и лимфатических узлов, поскольку мелкоклеточный рак часто отвечает на лечение, но характеризуется высоким риском раннего рецидива.