2) ЭКГ, прямого измерения давления в легочной артерии
3) прямого измерения давления в правых отделах сердца
4) селективной ангиопульмонографии
Наиболее рационален комплекс неинвазивных методов, в котором каждый компонент решает отдельную диагностическую задачу. Рентгенография органов грудной клетки обычно не подтверждает тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), однако помогает исключить пневмонию, пневмоторакс, отёк лёгких и другие причины одышки или боли в груди. Электрокардиография выявляет тахикардию и признаки острой перегрузки правых отделов сердца, а эхокардиография позволяет оценить дилатацию и систолическую дисфункцию правого желудочка, давление в лёгочной артерии и наличие тромба в правых камерах сердца.
Ключевым подтверждающим исследованием у гемодинамически стабильного пациента служит КТ-ангиография лёгочных артерий. Диагностическим признаком ТЭЛА является дефект контрастирования в просвете лёгочной артерии или её ветвей; одновременно оцениваются локализация и распространённость эмболов, отношение размеров правого и левого желудочков и альтернативные внутригрудные заболевания. Таким образом, КТ-ангиография устанавливает анатомический диагноз, тогда как ЭКГ и эхокардиография характеризуют гемодинамические последствия обструкции лёгочного сосудистого русла и помогают определить риск ранних осложнений.
Прямое измерение давления в правых отделах сердца или лёгочной артерии и селективная ангиопульмонография требуют катетеризации сосудов, связаны с риском кровотечения, аритмий, повреждения сосудистой стенки и контраст-индуцированных осложнений. Поэтому эти методы не применяются рутинно для первичной диагностики при доступности КТ-ангиографии; инвазивная ангиография преимущественно используется при планировании или выполнении катетерного лечения либо при существенном расхождении клинических и неинвазивных данных.
| Метод | Основная диагностическая задача | Характерные данные при ТЭЛА | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Рентгенография грудной клетки | Поиск альтернативной причины симптомов | Часто неспецифична; возможны ателектаз, плевральный выпот, локальное обеднение сосудистого рисунка | Не исключает и не подтверждает ТЭЛА самостоятельно |
| ЭКГ | Оценка перегрузки правых отделов и дифференциальная диагностика | Синусовая тахикардия, инверсия T в V1–V4, блокада правой ножки пучка Гиса, реже паттерн SIQIIITIII | Поддерживает диагноз и отражает тяжесть, но обладает ограниченной специфичностью |
| Эхокардиография | Выявление дисфункции правого желудочка | Дилатация правого желудочка, снижение его сократимости, уплощение межжелудочковой перегородки, повышение расчётного давления в лёгочной артерии | Особенно важна для стратификации риска и при гемодинамической нестабильности |
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Непосредственная визуализация эмбола | Центральный или пристеночный дефект контрастирования в лёгочной артерии и её ветвях | Основной метод подтверждения ТЭЛА у большинства стабильных пациентов |
| Катетеризация правых отделов сердца | Прямое измерение внутрисердечного и лёгочного сосудистого давления | Повышение давления в правом желудочке и лёгочной артерии, снижение сердечного выброса при тяжёлой обструкции | Не подтверждает анатомически наличие эмбола и не является стандартным первичным тестом |
| Селективная ангиопульмонография | Инвазивная визуализация лёгочного артериального русла | Дефект наполнения, внезапный обрыв или отсутствие контрастирования ветви | Применяется преимущественно при катетерном вмешательстве или неоднозначных результатах других исследований |
Диагностический алгоритм должен учитывать клиническую вероятность ТЭЛА, которую оценивают по валидированным шкалам, например Wells или пересмотренной Женевской шкале. При низкой или промежуточной вероятности отрицательный высокочувствительный D-димер позволяет отказаться от лучевой визуализации, тогда как положительный результат требует дальнейшего исследования. У пациента с шоком или стойкой артериальной гипотензией приоритетом становится немедленная оценка правого желудочка с помощью прикроватной эхокардиографии и максимально быстрое подтверждение диагноза, если состояние допускает транспортировку на КТ. Объединение анатомической визуализации с оценкой функции правого желудочка обеспечивает не только диагностику, но и выбор срочности реперфузионного лечения.