2) набухание шейных вен, расширение средостения, тахикардия
3) подкожная эмфизема, кровохарканье, глухость сердечных тонов
4) расширение границ сердца, брадикардия, боль за грудиной
Сочетание одышки, смещения средостения и тахикардии наиболее характерно для напряжённого (клапанного) пневмоторакса — наиболее опасного варианта травматического пневмоторакса. Попадание воздуха в плевральную полость с невозможностью его выхода приводит к прогрессивному повышению внутриплеврального давления, коллапсу лёгкого и смещению средостения в здоровую сторону.
Смещение средостения нарушает венозный возврат к сердцу, уменьшает наполнение желудочков и сердечный выброс. Компенсаторно развивается тахикардия, а при прогрессировании состояния — артериальная гипотензия, признаки обструктивного шока и остановка кровообращения. Одышка обусловлена выключением части лёгочной ткани из вентиляции; дополнительно могут выявляться ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, тимпанит при перкуссии и асимметрия экскурсии грудной клетки.
Набухание шейных вен действительно возможно при напряжённом пневмотораксе, но расширение средостения для него нехарактерно: средостение обычно смещается, а его расширение больше указывает на травматическую гематому или повреждение крупных сосудов. Подкожная эмфизема может сопутствовать повреждению дыхательных путей, однако кровохарканье и глухость сердечных тонов не образуют типичного диагностического комплекса. Расширение границ сердца и брадикардия также не соответствуют патофизиологии напряжённого пневмоторакса.
| Состояние | Механизм | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Небольшой закрытый пневмоторакс | Ограниченное поступление воздуха без продолжающейся утечки | Умеренная одышка, локальное ослабление дыхания; средостение обычно не смещено | Наблюдение и кислородотерапия у стабильного пациента, контрольная визуализация |
| Большой травматический пневмоторакс | Значительное скопление воздуха в плевральной полости | Выраженная одышка, тахикардия, асимметрия дыхания, гиперрезонанс; возможна гипоксемия | Дренирование плевральной полости при клинически значимом нарушении дыхания |
| Напряжённый пневмоторакс | Клапанный механизм и нарастающее внутриплевральное давление | Одышка, тахикардия, смещение средостения, падение давления, признаки обструктивного шока | Немедленная декомпрессия без ожидания рентгенографии с последующим дренированием |
| Открытый пневмоторакс | Сообщение плевральной полости с атмосферой через рану грудной стенки | Сосущая рана, шум прохождения воздуха, дыхательная недостаточность, парадоксальные движения | Герметичная повязка с клапанным эффектом и дренирование плевральной полости |
| Гемоторакс | Скопление крови в плевральной полости после повреждения сосудов | Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, тахикардия и признаки кровопотери | Плевральное дренирование, оценка объёма кровопотери и необходимости операции |
| Подкожная эмфизема | Выход воздуха в мягкие ткани из плевры, лёгкого или трахеобронхиального дерева | Крепитация при пальпации, припухлость; сама по себе не доказывает напряжённый пневмоторакс | Поиск и устранение источника утечки воздуха, оценка проходимости дыхательных путей |
Напряжённый пневмоторакс является клиническим диагнозом, поэтому при нестабильности пациента лечение начинают немедленно. Рентгенография и ультразвуковое исследование по протоколу eFAST помогают подтвердить состояние у стабильных пострадавших, но не должны задерживать декомпрессию при явных признаках угрозы жизни. После экстренной декомпрессии выполняют полноценное дренирование плевральной полости и контролируют восстановление дыхания и гемодинамики. Отсутствие типичного смещения средостения не исключает ранний или частично компенсированный пневмоторакс.