2) тяжелый ушиб легких
3) разрыв грудной аорты
4) напряженный пневмоторакс (+)
У пострадавшего с множественными переломами рёбер может существовать небольшой или скрытый травматический пневмоторакс, который резко прогрессирует после начала искусственной вентиляции лёгких. Положительное давление в дыхательных путях увеличивает поступление воздуха в плевральную полость и при формировании клапанного механизма приводит к быстрому росту внутриплеврального давления. Сдавление лёгкого, крупных вен и правых отделов сердца вызывает выраженное нарушение вентиляции и возврата крови к сердцу, снижение сердечного выброса, артериальную гипотензию, нарастание цианоза и развитие обструктивного шока.
Ключевое значение имеет внезапное ухудшение непосредственно после интубации и перехода на ИВЛ, особенно при повышении пикового давления в дыхательных путях, одностороннем ослаблении или отсутствии дыхательных шумов, коробочном перкуторном звуке и асимметрии экскурсии грудной клетки. Смещение трахеи, набухание шейных вен и выраженное смещение средостения являются поздними признаками и могут отсутствовать при гиповолемии или сочетанной травме. У нестабильного пациента диагноз устанавливают клинически; ожидание рентгенографии или компьютерной томографии недопустимо.
Аспирация желудочного содержимого и тяжёлый ушиб лёгких преимущественно вызывают гипоксемию и ухудшение газообмена, но обычно не обусловливают столь быстрое падение артериального давления вследствие механического нарушения венозного возврата. Разрыв грудной аорты может привести к массивному внутреннему кровотечению, однако не объясняет типичное ухудшение вентиляции сразу после начала ИВЛ. Поэтому наиболее вероятна декомпенсация травматического пневмоторакса с переходом в напряжённый.
| Признак | Напряжённый пневмоторакс | Ушиб лёгкого или аспирация | Разрыв грудной аорты |
|---|---|---|---|
| Механизм ухудшения | Рост внутриплеврального давления, коллапс лёгкого и обструкция венозного возврата | Альвеолярное повреждение, отёк, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений | Внутреннее кровотечение вследствие повреждения аорты |
| Связь с началом ИВЛ | Часто быстрое ухудшение после применения положительного давления | Гипоксемия может нарастать, но выраженная гипотензия не является типичным ранним признаком | ИВЛ не вызывает характерного немедленного ухудшения; состояние определяется объёмом кровопотери |
| Аускультация и физикальные данные | Одностороннее отсутствие дыхательных шумов, асимметрия экскурсии грудной клетки, возможен коробочный звук | Влажные хрипы, крепитация, двустороннее или очаговое ослабление дыхания | Признаки гемоторакса или шока; специфические лёгочные симптомы могут отсутствовать |
| Гемодинамика | Артериальная гипотензия из-за снижения венозного возврата и сердечного выброса; возможен обструктивный шок | Гипотензия обычно вторична к гипоксии, тяжёлой травме или сопутствующей кровопотере | Геморрагический шок с признаками острой кровопотери |
| Инструментальное подтверждение | УЗИ: отсутствие скольжения плевры и lung point; рентгенография: плевральный воздух, коллапс лёгкого, смещение средостения | Инфильтраты или участки матового стекла , обычно без выраженного смещения средостения | Расширение средостения на рентгенограмме, подтверждение по КТ-ангиографии |
| Неотложная тактика | Немедленная декомпрессия плевральной полости иглой или пальцевая торакостомия с последующей установкой дренажа | Кислород, респираторная поддержка, санация дыхательных путей и лечение повреждения лёгких | Контроль кровотечения, стабилизация и срочная консультация сосудистого или кардиохирургического профиля |
При подозрении на напряжённый пневмоторакс декомпрессию выполняют немедленно, не ожидая визуализации, поскольку задержка лечения может привести к остановке кровообращения. После эвакуации воздуха необходима постоянная плевральная дренажная система и контроль её функционирования. ИВЛ следует проводить с минимально необходимыми уровнями положительного давления, одновременно корректируя гипоксемию и сопутствующую гиповолемию.