2) всех оскольчатых переломах ребер
3) пожилом возрасте пострадавших, развитии подкожной эмфиземы
4) нарушении каркасности грудной клетки, флотирующих переломах (+)
Фиксация ребер показана прежде всего при утрате механической целостности грудной клетки, когда костный каркас перестает обеспечивать стабильность стенки. Наиболее характерный вариант — флотирующий сегмент, формирующийся обычно при переломах трех и более соседних ребер в двух местах. Такой участок отделяется от остальной грудной клетки и во время дыхания смещается парадоксально: западает на вдохе и выбухает на выдохе.
Нестабильность грудной стенки резко повышает работу дыхания, уменьшает эффективность вентиляции, усиливает боль и способствует развитию гиповентиляции, ателектазов и дыхательной недостаточности. Диагноз основывается на клиническом выявлении патологической подвижности и парадоксального дыхания, а также на данных рентгенографии и, особенно, компьютерной томографии. Остеосинтез ребер устраняет патологическую подвижность, восстанавливает форму грудной клетки и улучшает условия для самостоятельного дыхания и отлучения от искусственной вентиляции легких.
Сам факт оскольчатого перелома, пожилой возраст или подкожная эмфизема не являются самостоятельными показаниями к фиксации. Эти признаки могут сопровождать тяжелую травму, но решение принимают с учетом стабильности грудной стенки, степени смещения отломков, дыхательной недостаточности и эффективности консервативной терапии. Поэтому наиболее точная формулировка показания связана именно с нарушением каркасности грудной клетки и флотирующими переломами.
| Состояние | Клинические и диагностические признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Стабильный одиночный перелом | Локальная боль, болезненность, отсутствие патологической подвижности и деформации грудной стенки | Обычно достаточно обезболивания, дыхательной гимнастики и наблюдения |
| Множественные, но стабильные переломы | Переломы нескольких ребер без формирования свободного сегмента и без выраженного смещения | Консервативное лечение; фиксация требуется только при дополнительных признаках нестабильности или неэффективности терапии |
| Флотирующий сегмент | Переломы соседних ребер в двух местах с отделением участка грудной стенки | Основное показание к хирургической стабилизации ребер, особенно при дыхательной недостаточности |
| Парадоксальное дыхание | Западение нестабильного участка на вдохе и выбухание на выдохе; может сочетаться с тахипноэ и гипоксемией | Признак нарушения каркасности и неэффективной вентиляции; требует оценки показаний к фиксации |
| Выраженное смещение отломков и деформация грудной клетки | Расхождение костных фрагментов, уменьшение объема гемиторакса, грубая деформация по данным КТ | Может быть показанием к стабилизации даже без классического флотирующего сегмента |
| Подкожная эмфизема | Газ в мягких тканях вследствие повреждения легкого, дыхательных путей или плевры | Признак сопутствующего повреждения, но не самостоятельное показание к фиксации ребер |
| Оскольчатый перелом без нестабильности | Наличие нескольких костных фрагментов при сохраненном каркасе грудной клетки | Сам по себе не требует остеосинтеза; тактика определяется смещением, болью и дыхательными нарушениями |
Перед фиксацией необходимо стабилизировать пациента, обеспечить адекватное обезболивание и исключить или лечить гемоторакс, пневмоторакс и повреждение легкого. Оптимальные сроки хирургической стабилизации определяются тяжестью травмы и общим состоянием, часто вмешательство выполняют в ранние сроки после первичной реанимации. Цель операции заключается не только в уменьшении боли, но и в восстановлении физиологической биомеханики дыхания. При отсутствии нестабильности грудной стенки предпочтение обычно отдают неоперативному лечению.