2) аспирация крови и асфиксия (+)
3) присоединение инфекции
4) геморрагический шок
При легочном кровотечении наиболее непосредственную угрозу жизни представляет затекание крови в трахеобронхиальное дерево с обтурацией бронхов сгустками и нарушением вентиляции. Даже относительно небольшая кровопотеря может стать фатальной, если кровь быстро заполняет просвет крупных бронхов или аспирируется в функционирующее лёгкое. Развиваются острая гипоксемия, бронхиальная обструкция, ателектазы и асфиксия; при массивном поступлении крови смерть может наступить раньше, чем сформируется выраженный геморрагический шок.
Клиническими признаками угрожающей аспирации являются нарастающая одышка, тахипноэ, цианоз, снижение сатурации, клокочущее дыхание, невозможность эффективно откашлять кровь, нарушение сознания и признаки обструкции дыхательных путей. Объём кровохарканья не всегда достоверно оценивается, поэтому тяжесть состояния определяют прежде всего по проходимости дыхательных путей и степени дыхательной недостаточности. Бронхоскопия позволяет обнаружить кровь и сгустки, определить источник кровотечения, удалить содержимое и при необходимости выполнить эндобронхиальный гемостаз.
Геморрагический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность и инфекционные осложнения также имеют значение, но обычно относятся к последующим или сопутствующим последствиям. Первоначальная лечебная тактика направлена на обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенацию, санацию трахеобронхиального дерева и разобщение поражённого лёгкого. При продолжающемся кровотечении применяют селективную интубацию, бронхиальный блокатор или двухпросветную трубку, лечебную бронхоскопию, а после стабилизации — бронхиальную артериальную эмболизацию либо хирургический гемостаз.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые признаки | Приоритетные действия |
|---|---|---|---|
| Аспирация крови и асфиксия | Заполнение бронхов кровью и сгустками, обструкция дыхательных путей, нарушение газообмена | Гипоксемия, цианоз, тахипноэ, клокочущее дыхание, быстрое угнетение сознания | Очистка дыхательных путей, кислород, бронхоскопия, изоляция кровоточащего лёгкого |
| Геморрагический шок | Критическое уменьшение внутрисосудистого объёма из-за продолжающейся кровопотери | Тахикардия, гипотензия, холодная кожа, олигурия, повышение лактата | Венозный доступ, коррекция гиповолемии и коагулопатии, остановка кровотечения |
| Острая сердечно-сосудистая недостаточность | Декомпенсация кровообращения на фоне гипоксии, гиповолемии или сопутствующей патологии сердца | Гипотензия, признаки периферической гипоперфузии, аритмии, нарушение сознания | Поддержка гемодинамики одновременно с восстановлением проходимости дыхательных путей |
| Постаспирационные осложнения | Попадание крови в дистальные отделы бронхов, воспалительная реакция и последующее инфицирование | Сохраняющаяся гипоксемия, инфильтраты, лихорадка, усиление кашля в последующие часы или дни | Санация бронхов, наблюдение, лечение пневмонии по показаниям |
| Критерий непосредственной опасности | Не абсолютный объём крови, а скорость кровотечения и способность пациента поддерживать проходимость дыхательных путей | Падение SpO2, нарастание дыхательной работы, невозможность откашливания, видимая обтурация | Немедленная оценка дыхательных путей и раннее привлечение эндоскопической службы |
| Локализация источника | Чаще кровотечение возникает из бронхиальных артерий, реже — из ветвей лёгочной артерии | Кровь в трахеобронхиальном дереве, локальные изменения при КТ и бронхоскопии | КТ-ангиография, бронхоскопия, эмболизация или хирургическое лечение |
Положение пациента на стороне предполагаемого кровотечения помогает защитить противоположное лёгкое от затекания крови, однако не заменяет санацию дыхательных путей. При нестабильной оксигенации интубацию и бронхоскопическую санацию проводят без промедления. После стабилизации необходимы уточнение этиологии кровотечения и оценка риска рецидива. Таким образом, первичная профилактика летального исхода заключается в предупреждении обтурации дыхательных путей и восстановлении вентиляции.