2) развитие частичного коллапса легкого
3) прогрессирование туберкулезного процесса
4) усугубление дыхательной недостаточности
При туберкулезе спонтанный пневмоторакс обычно возникает вследствие разрыва субплевральной каверны, буллы или казеозно измененного очага с сообщением бронхиальной системы и плевральной полости. В плевру поступают не только воздух, но и инфицированный экссудат, казеозные массы, что способствует быстрому формированию гнойного плеврита — туберкулезной эмпиемы, нередко в сочетании с бронхоплевральным свищом. Именно это осложнение определяет необходимость раннего дренирования и активной хирургической тактики.
Эмпиема препятствует расправлению легкого, вызывает фибринообразование и формирование плевральных сращений, а при длительном течении — фиброторакса и запертого легкого. Тактика включает срочное дренирование плевральной полости с активной аспирацией, бактериологическое и молекулярно-генетическое исследование отделяемого, противотуберкулезную терапию и контроль ликвидации утечки воздуха. При сохраняющемся бронхоплевральном свище, нерасправлении легкого или организованной эмпиеме рассматривают видеоторакоскопическую санацию, декортикацию, ушивание свища или резекцию источника утечки.
Частичный коллапс легкого и усиление дыхательной недостаточности являются проявлениями самого пневмоторакса, но не специфичными признаками его туберкулезного варианта. Прогрессирование туберкулезного процесса важно для общего прогноза и выбора противотуберкулезной терапии, однако непосредственным фактором, меняющим хирургическую тактику, служит быстрое инфицирование плевральной полости.
| Критерий | Типичная характеристика при туберкулезном спонтанном пневмотораксе | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Источник пневмоторакса | Разрыв субплевральной каверны, туберкулезного очага или буллезно измененного участка | Высокая вероятность сообщения с бронхом и персистирующей утечки воздуха |
| Содержимое плевральной полости | Воздух в сочетании с воспалительным экссудатом, гноем или казеозными массами | Формирование пиопневмоторакса и необходимость срочного дренирования |
| Плевральная инфекция | Быстрое развитие эмпиемы с нейтрофильным воспалением, интоксикацией и возможным выделением Mycobacterium tuberculosis | Требуется сочетание противотуберкулезной терапии и хирургической санации |
| Бронхоплевральный свищ | Сохраняющееся поступление воздуха по дренажу, отсутствие расправления легкого | При длительном свище показаны эндоскопическое или хирургическое закрытие, иногда резекция |
| Лучевые признаки | Воздух и уровень жидкости в плевральной полости, коллапс легкого, каверны или другие туберкулезные изменения | Помогают подтвердить пиопневмоторакс и определить объем поражения |
| Осложнения длительного течения | Плевральные шварты, фиброторакс, запертое легкое, хроническая эмпиема | Могут потребовать декортикации или более обширного хирургического вмешательства |
Диагноз уточняют по рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, анализу плевральной жидкости и исследованию мокроты или отделяемого из дренажа на микобактерии. Необходима оценка кислотности, глюкозы, клеточного состава и бактериологической культуры плеврального экссудата. Простое наблюдение допустимо лишь при небольшом стабильном пневмотораксе без признаков инфицирования и продолжающейся утечки воздуха. При эмпиеме промедление повышает риск септических осложнений и формирования необратимого фиброторакса.