2) бронхоэктатической болезнью
3) эндобронхиальной формой центрального рака легкого (+)
4) строго ограниченным бронхитом III степени интенсивности воспаления
Инфильтративно-язвенное поражение бронха прежде всего дифференцируют с эндобронхиальной формой центрального рака лёгкого, поскольку оба процесса могут выглядеть как локальный инфильтрат слизистой с изъязвлением, контактной кровоточивостью, сужением просвета и нарушением вентиляции дистальных отделов лёгкого. Клинические проявления также неспецифичны: кашель, кровохарканье, одышка, локальные хрипы, рецидивирующий обструктивный пневмонит или ателектаз.
При туберкулёзе повреждение бронхиальной стенки обусловлено специфическим гранулематозным воспалением с формированием казеозного некроза и язвенного дефекта. По мере заживления возможно развитие фиброза и рубцового бронхостеноза. Центральный рак, напротив, вызывает инфильтрацию и разрушение стенки бронха вследствие пролиферации злокачественных эпителиальных клеток, однако визуально опухолевая ткань, покрытая некротическими массами, может напоминать туберкулёзную язву.
Решающим является не внешний вид поражения, а морфологическая и микробиологическая верификация. При бронхоскопии выполняют множественную биопсию краёв и дна язвы, браш-биопсию и исследование бронхиальных смывов: обнаружение опухолевых клеток подтверждает рак, а эпителиоидно-клеточные гранулёмы с казеозным некрозом, выявление ДНК или культуры Mycobacterium tuberculosis complex свидетельствуют в пользу туберкулёза.
| Критерий | Инфильтративно-язвенный туберкулёз бронха | Эндобронхиальный центральный рак |
|---|---|---|
| Патологическая основа | Специфическое гранулематозное воспаление с казеозным некрозом | Злокачественная эпителиальная опухоль с инвазивным ростом |
| Бронхоскопическая картина | Инфильтрация, язва неправильной формы, некротические или казеозные наложения | Бугристое либо инфильтративное образование, изъязвление, некроз, контактная кровоточивость |
| Характер стеноза | Воспалительный отёк, инфильтрация; позднее — рубцово-фиброзное сужение | Опухолевая обтурация или циркулярная инфильтрация стенки бронха |
| Изменения дистальнее поражения | Гиповентиляция, ателектаз, бронхогенное обсеменение, специфические инфильтраты | Ателектаз, обструктивный пневмонит, ретростенотическое воспаление или абсцедирование |
| Гистологический критерий | Эпителиоидные гранулёмы, гигантские клетки Пирогова — Лангханса, казеозный некроз | Комплексы атипичных клеток с признаками плоскоклеточной, железистой или иной дифференцировки |
| Лабораторное подтверждение | Молекулярно-генетическое, микроскопическое или культуральное выявление МБТ | Цитологическая либо гистологическая верификация злокачественной опухоли |
| Диагностический принцип | Отрицательный единичный анализ не исключает заболевание; при неубедительном результате необходимы повторное прицельное взятие материала и сопоставление с данными КТ | |
Деформирующий бронхит и бронхоэктатическая болезнь обычно характеризуются хронической структурной перестройкой бронхов и преимущественно распространёнными изменениями, а не локальным язвенно-инфильтративным очагом, имитирующим опухоль. Строго ограниченный неспецифический бронхит даже при выраженном воспалении не должен сопровождаться специфическими гранулёмами или опухолевой клеточной атипией. При любом локальном язвенном поражении бронха следует одновременно исключать туберкулёз и злокачественное новообразование. Окончательный диагноз устанавливают только после комплексной морфологической, микробиологической и лучевой оценки.