2) пневмоторакс (+)
3) гемоторакс
4) кровотечение и поступление воздуха из раны грудной стенки
Пневмоторакс является достоверным признаком повреждения плевролёгочной системы при закрытой травме или проникающем ранении груди. Он возникает при нарушении целостности висцеральной плевры и поступлении воздуха из повреждённого лёгкого или бронха в плевральную полость; при этом лёгкое частично или полностью спадается. Клинически состояние проявляется ослаблением или отсутствием дыхательных шумов на стороне поражения, тимпаническим оттенком перкуторного звука и нарастающей одышкой. На рентгенограмме выявляются линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка периферичнее неё, а при ультразвуковом исследовании — отсутствие скольжения плевральных листков.
Особенно опасен клапанный, или напряжённый, пневмоторакс: воздух поступает в плевральную полость на вдохе и не выходит на выдохе, что приводит к смещению средостения, снижению венозного возврата и обструктивному шоку. При его подозрении декомпрессия плевральной полости выполняется незамедлительно, не дожидаясь рентгенологического подтверждения, с последующим дренированием по Бюлау. Ателектаз является вторичным спадением альвеол и может быть следствием компрессии лёгкого, обструкции бронха или гиповентиляции, поэтому сам по себе не указывает на разрыв лёгочной ткани.
Гемоторакс свидетельствует о скоплении крови в плевральной полости, но источником кровотечения могут быть межрёберные или внутренние грудные сосуды, сосуды лёгкого, грудная стенка либо диафрагма. Кровь или воздух, выходящие через рану грудной стенки, подтверждают наличие открытого повреждения грудной клетки, однако не доказывают повреждение именно лёгкого: воздух может поступать непосредственно из внешней среды. Поэтому в рамках данного вопроса наиболее специфичным признаком повреждения плевролёгочной структуры считается пневмоторакс.
| Состояние или признак | Механизм | Основные диагностические признаки | Значение для оценки повреждения лёгкого |
|---|---|---|---|
| Травматический пневмоторакс | Поступление воздуха в плевральную полость через повреждённую лёгочную ткань, бронх или грудную стенку | Ослабление дыхания, гиперрезонанс, отсутствие скольжения плевры; на рентгенограмме — плевральная линия и отсутствие периферического лёгочного рисунка | Достоверно указывает на нарушение плевральной целостности и часто сопровождает повреждение лёгкого |
| Напряжённый пневмоторакс | Клапанный механизм с прогрессирующим накоплением воздуха и повышением внутриплеврального давления | Гипотензия, тахикардия, тяжёлая дыхательная недостаточность, одностороннее отсутствие дыхания; смещение трахеи является поздним признаком | Жизнеугрожающее осложнение, требующее немедленной декомпрессии |
| Ателектаз | Спадение альвеол вследствие компрессии, обтурации бронха или гиповентиляции | Однородное затемнение, уменьшение объёма поражённого лёгкого, смещение междолевых щелей и средостения в сторону поражения | Косвенный, неспецифичный признак; не доказывает разрыв лёгочной ткани |
| Гемоторакс | Скопление крови в плевральной полости при повреждении сосудов лёгкого, грудной стенки, межрёберных или внутренних грудных сосудов | Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, жидкость в плевральной полости по данным УЗИ или рентгенографии | Подтверждает внутриплевральное кровотечение, но не определяет его источник |
| Открытая рана грудной клетки | Прямое сообщение плевральной полости с атмосферой | Сосущая рана, движение воздуха и крови через раневой канал, нарушение герметичности грудной стенки | Доказывает открытое ранение груди, но не обязательно повреждение лёгочной паренхимы |
| Ушиб лёгкого | Травматическое кровоизлияние и отёк лёгочной ткани без обязательного разрыва висцеральной плевры | Гипоксемия, нарастающая дыхательная недостаточность, очаговые или сливные инфильтраты на КТ или рентгенограмме | Может сочетаться с пневмотораксом, но не является его синонимом |
Небольшой травматический пневмоторакс может протекать скрыто и выявляться только при КТ или динамическом ультразвуковом наблюдении. Тактика зависит от объёма воздуха, выраженности симптомов, наличия гемодинамической нестабильности и необходимости искусственной вентиляции лёгких. При значимом или симптомном пневмотораксе обычно выполняют дренирование плевральной полости, а при напряжённом варианте сначала устраняют компрессию, затем устанавливают дренаж.