2) местное лечение традиционными лекарственными средствами
3) этапное хирургическое лечение (+)
4) вакуумную аспирационную терапию
Послеоперационный стерномедиастинит представляет собой глубокую инфекцию области стернотомии с вовлечением грудины, ретростернальной клетчатки и средостения. Наличие некротизированных тканей, инфицированных шовных материалов, нестабильности грудины и гнойных полостей препятствует эрадикации инфекции только антибактериальными препаратами. Поэтому основой лечения является этапная хирургическая санация: раскрытие раны, радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инфицированных фиксаторов, дренирование и повторные ревизии.
После подавления активного инфекционно-некротического процесса выполняют реконструктивный этап — стабильную фиксацию грудины либо закрытие дефекта васкуляризованными мышечными, мышечно-кожными или сальниковыми лоскутами. Вакуумная терапия отрицательным давлением уменьшает бактериальную контаминацию, удаляет экссудат, способствует формированию грануляционной ткани и временному сближению краёв раны, однако обычно является компонентом комплексного этапного лечения, а не его полной заменой. Системные антибиотики назначают с учётом результатов микробиологического исследования и чувствительности возбудителя.
| Этап или подход | Основные мероприятия | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Первичная хирургическая ревизия | Раскрытие раны, оценка глубины инфекции, забор материала для посева | Определение распространённости поражения и выбор дальнейшей тактики |
| Радикальная санация | Иссечение некротизированных тканей, удаление гноя и инфицированных инородных материалов | Устранение субстрата, поддерживающего инфекцию |
| Повторные ревизии | Этапные некрэктомии и контроль состояния раневого ложа | Необходимы при продолжающемся некрозе или недостаточной санации |
| Терапия отрицательным давлением | Контролируемое удаление экссудата и стимуляция грануляций | Используется как временный этап перед окончательным закрытием раны |
| Антибактериальная терапия | Системное введение препаратов с последующей коррекцией по антибиотикограмме | Дополняет хирургическую санацию и снижает риск генерализации инфекции |
| Стабилизация грудины | Повторный остеосинтез проволочными швами, пластинами или другими системами | Восстанавливает каркас грудной клетки при сохранной жизнеспособности кости |
| Пластическое закрытие дефекта | Перемещение большой грудной мышцы, прямой мышцы живота или большого сальника | Обеспечивает заполнение полости хорошо кровоснабжаемой тканью |
Диагноз глубокой стернальной инфекции подтверждают гнойное отделяемое из средостения, нестабильность грудины, выделение микроорганизмов из глубоких тканей или обнаружение инфекции при хирургической ревизии. Компьютерная томография помогает выявить ретростернальные скопления жидкости, газ, деструкцию грудины и распространение процесса. Задержка хирургической санации повышает риск сепсиса, несостоятельности грудины и полиорганной недостаточности. Оптимальный результат достигается при раннем совместном ведении пациента торакальным или кардиохирургом, клиническим фармакологом и специалистом по реконструктивной хирургии.