2) чрезвертельный перелом бедра
3) перелом грудины и травму органов средостения
4) травму груди с переломом ребер в средне-нижней зоне (+)
Ложно-абдоминальный синдром при сочетанной травме наиболее характерен для повреждения грудной клетки с переломами рёбер в средне-нижних отделах. Болевые импульсы от повреждённых межрёберных нервов нижнегрудных сегментов, костной надкостницы и париетальной плевры могут иррадиировать в подреберье и верхние отделы живота. Дополнительное раздражение диафрагмальной плевры вызывает боль, усиливающуюся при вдохе и кашле, а рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки способно имитировать симптомы раздражения брюшины.
Клиническая картина нередко включает локальную болезненность и крепитацию в зоне перелома, поверхностное дыхание, одышку, вынужденное ограничение экскурсии грудной клетки. При этом необходимо исключить сопутствующие гемоторакс, пневмоторакс, ушиб лёгкого и повреждение органов брюшной полости, особенно печени и селезёнки, поскольку переломы нижних рёбер могут быть маркером такой травмы. Поэтому ложный абдоминальный синдром устанавливают не только по характеру боли, но и на основании результатов объективного обследования и визуализации.
У гемодинамически стабильного пострадавшего основными методами дифференциальной диагностики являются ультразвуковое исследование по протоколу eFAST и компьютерная томография с контрастированием грудной клетки и живота. Отсутствие свободной жидкости и повреждения внутрибрюшных органов при наличии типичной зависимости боли от дыхания и подтверждённых переломов рёбер поддерживает диагноз псевдоабдоминальной симптоматики. Тактика лечения включает адекватное обезболивание, санацию дыхательных путей, дыхательную поддержку по показаниям и лечение осложнений травмы грудной клетки.
| Критерий | Ложно-абдоминальный синдром при травме грудной клетки | Истинное повреждение органов живота |
|---|---|---|
| Характер боли | Связана с вдохом, кашлем и движением; часто соответствует зоне нижних рёбер и иррадиирует в подреберье | Обычно постоянная, постепенно нарастающая, менее зависимая от дыхательных движений |
| Локальная болезненность | Определяется над переломом ребра, может сопровождаться костной крепитацией | Максимальна в проекции повреждённого органа или распространена по животу |
| Мышечная защита | Рефлекторная, нередко ограниченная и изменяющаяся при дыхании или уменьшении боли | Более стойкая; возможны симптомы раздражения брюшины и прогрессирование пареза кишечника |
| Признаки со стороны грудной клетки | Одышка, поверхностное дыхание, ослабление дыхательных шумов, признаки пневмо- или гемоторакса | Вторичные изменения грудной клетки отсутствуют либо не объясняют выраженность абдоминальной симптоматики |
| eFAST и ультразвуковое исследование | Свободная жидкость в брюшной полости не определяется; могут выявляться плевральная жидкость или отсутствие скольжения лёгкого | Возможна свободная жидкость, повреждение паренхиматозного органа или признаки внутрибрюшного кровотечения |
| Компьютерная томография | Переломы рёбер, плевральные осложнения; органы живота без признаков травматического повреждения | Выявляет разрыв, гематому или активную экстравазацию контраста из повреждённого органа |
| Принцип ведения | Обезболивание, респираторная поддержка, лечение пневмо- или гемоторакса, динамическое наблюдение | Травматологическая или хирургическая гемостаза по показаниям, инфузионная терапия и лечение внутрибрюшного повреждения |
Таким образом, переломы рёбер в средне-нижней зоне создают анатомо-физиологические условия для отражённой абдоминальной боли и рефлекторного напряжения живота. Однако сам факт наличия такого синдрома не исключает сочетанного повреждения печени, селезёнки или других органов. При нестабильной гемодинамике обследование и лечение проводят параллельно с противошоковыми мероприятиями, не задерживая контроль потенциального кровотечения. У стабильного пациента решающими являются серийная клиническая оценка и результаты eFAST или контрастной КТ.