2) ослабление дыхательных шумов на стороне поражения, притупление звука при перкуссии, смещение средостения в здоровую сторону, полное или частичное затемнение легочного поля при рентгеноскопии (+)
3) ослабление дыхательных шумов на стороне поражения, появление амфорического или бронхиального дыхания
4) подкожную эмфизему, громкий тимпанический звук на стороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого, ослабление дыхательных шумов, нестабильность гемодинамики
Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости, вследствие чего поражённое лёгкое сдавливается и частично выключается из вентиляции. Жидкость поглощает звуковые колебания, поэтому над зоной её накопления определяются ослабление дыхательных шумов и притупление перкуторного звука. При большом объёме крови плевральное давление повышается, средостение смещается в противоположную, здоровую сторону, а на рентгенограмме формируется однородное затемнение лёгочного поля; при вертикальном положении пациента может определяться верхняя косая граница жидкости.
Выраженность симптомов зависит от объёма кровопотери и скорости её поступления. Тахикардия, снижение артериального давления, бледность и признаки гиповолемического шока указывают не столько на сам факт гемоторакса, сколько на значительную внутриплевральную кровопотерю. При небольшом гемотораксе смещение средостения может отсутствовать, поэтому наиболее надёжно сочетание локального притупления перкуторного звука, ослабления дыхания и данных визуализации.
Ультразвуковое исследование в протоколе eFAST позволяет быстро выявить жидкость в плевральной полости, а рентгенография и компьютерная томография уточняют её объём и сопутствующие повреждения. При диагностической пункции получают кровь; отношение гематокрита плевральной жидкости к периферическому гематокриту не менее 0,5 подтверждает гемоторакс. Тимпанический звук, подкожная эмфизема и резкое ослабление голосового дрожания более характерны для пневмоторакса, а их сочетание с притуплением и уровнем жидкости — для гемопневмоторакса.
| Состояние | Перкуторный звук | Аускультация и голосовое дрожание | Визуализация и положение средостения |
|---|---|---|---|
| Гемоторакс | Притупление или тупость над жидкостью | Дыхание и голосовое дрожание ослаблены | Затемнение с возможным мениском; при большом объёме — смещение средостения в здоровую сторону |
| Пневмоторакс | Тимпанический или коробочный звук | Дыхание резко ослаблено или не выслушивается, голосовое дрожание снижено | Линия коллапса лёгкого и отсутствие лёгочного рисунка; при напряжённом варианте — смещение средостения в противоположную сторону |
| Гемопневмоторакс | Тимпанит выше, притупление ниже уровня жидкости | Дыхание ослаблено; признаки зависят от преобладающего компонента | Горизонтальный уровень воздух–жидкость, возможен коллапс лёгкого |
| Свободный серозный плевральный выпот | Притупление | Ослабление дыхания и голосового дрожания | Затемнение с мениском; при значительном объёме возможно смещение средостения |
| Компрессионный ателектаз | Притупление | Ослабление дыхания; иногда бронхиальное дыхание над зоной уплотнения | Затемнение с уменьшением объёма лёгкого и смещением средостения в сторону поражения |
| Ушиб лёгкого | Чаще без существенных изменений или умеренное притупление | Ослабление дыхания, влажные хрипы или крепитация | Неоднородные очаговые инфильтраты без типичного уровня жидкости и значимого смещения средостения |
Тактика при травматическом гемотораксе включает одновременную стабилизацию гемодинамики, восполнение кровопотери и дренирование плевральной полости. При массивном или продолжающемся кровотечении требуется срочная консультация торакального хирурга для хирургического гемостаза. Небольшие стабильные скопления крови могут наблюдаться при динамическом ультразвуковом и рентгенологическом контроле. Задержка эвакуации крови повышает риск её инфицирования, организации сгустков и формирования фиброторакса.